上面这个案例告诉我们，某些传统的生物性治疗使不上力的严重忧郁症可能和性格问题所带来的阻抗有关，使得个案卡在没有解决的自体－客体关系之中。如同第六章提到过的，假使治疗者没有像个案投射出来的客体表征那样表现，反而给出一些新的理解模式和客体关系，以实际行动否定对方的期待，此时便有可能打破治疗的僵局，个案也才有可能进一步地内射这些新的东西。
另外一个治疗的突破点在于治疗者理解到K 先生不只是精神疾病的受害者，对他身旁的人来说，他也是个加害者。在讨论忧郁症的附带收获时，比布林提到有些患者会利用疾病作为掩护，更堂而皇之地把毁灭与虐待冲动投向他人，K先生迫使他的妻子进入母亲的角色中，使她在母亲角色中所作的努力徒劳无功便是一例。贾克森曾经提过，忧郁中经常埋藏着对他人的虐待，“忧郁症患者总是会设法让他们的伴侣、周遭所有人，甚至是他们的孩子，都觉得自己有罪，一步一步地把他们逼进忧郁状态中。”没错，这便是治疗团队在过程中的感觉，由于找不出办法，治疗者的罪恶感逐渐加深，忧郁的程度，也随之增加，接连的失败把治疗者给耗竭了。贾克森也指出，一部分的忧郁症患者(例如K 先生) 可能会在自己最需要别人帮忙的时候，反而把伴侣给赶跑了，使自己陷入恶性循环之中，这类病人的另一半常常很快就觉得受够了，于是他们可能把心一横，放下病人不管，或是在态度上来个一百八十度的大转变，变得一点都不体谅，使病人在最脆弱的时刻受到伤害。同样的行为模式可能也会出现在治疗关系中，由于个案一再地拒绝帮忙，治疗者的态度也跟着冷酷、刻薄起来。
K 先生的案例也告诉我们，治疗严重忧郁患者时，把家人带进来是很重要的。有关忧郁症家属的文献资料指出，复发的机率、病程以及自杀行为等，都和家庭功能有关联性。在另外一项研究里，复发最好的预测指标是患者觉得另一半的态度过于严厉。和精神分裂症的家庭研究有类似的结果，倘若家庭成员有高情感表露(high expressed emotion)的特性，复发的机率也会比较高。由于忧郁症患者经常引发家人的敌意与施虐的欲望，临床工作者也要帮忙家属克服由此而生的罪恶感，使他们明白这样的反应是可以理解的。
适应症与禁忌症
对大部分的忧郁症或轻郁症患者来说，合并心理与药物治疗是最恰当的处置。尼莫洛夫发现，尽管大约有65% 的个案使用单一种抗忧郁药便有不错的反应，在症状严重度量表下降了50% 的幅度，然而，能够恢复到原先情绪状态的却只有30%而已。西斯等人也发现对于比较严重的复发性忧郁症个案来说，合并两种治疗有明显的好处，然而如果症状较轻微的话，合并药物治疗与单作心理治疗的效果似乎差不多。一般说来，药物对于程度轻微的忧郁疗效不佳，这类的患者往往需要心理治疗来帮助他们恢复正常的功能。
忧郁症患者没有好好服药的原因有很多，比方说有的人觉得自己不值得变好，有的人则觉得吃药代表被贴上精神疾病的污名标签。狄琼等人作出这样的结论： 忧郁症的合并治疗明显要比单用药物治疗来得有效，研究中接受合并治疗的那一组，对于药物或治疗的遵嘱性高得多，因此较可能复原。接受合并治疗有个好处，便是可以更有效而适时地在心理治疗时讨论药物遵嘱性的问题。
有些病人会坚持不要吃药，有的人因为身体的问题没办法吃药，有些人则受不了药物带来的副作用，精神动力的观点可以帮助我们了解药物对个案所代表的意义，以及他们不想吃药的原因。过去的临床经验显示，有些病人得经过一阵子的动力取向心理治疗作为准备，之后才愿意接受药物的帮忙。
有些病人则是接受了各种治疗但仍旧没有改善，或者是改善的程度还不够。当个案已经吃过各种药物，也接受过短期的心理治疗，效果却仍旧不佳时，此时也许可以进一步试试看长期的动力取向心理治疗。对于这一类的个案，临床评估必须要怀疑下面三种可能：一、除了第一轴的重郁症之外，合并有第二轴的诊断；二、忧郁性人格；三、人格疾患之下与性格相关的忧郁。对于第一大类的个案来说，有不少研究已经指出某些人格疾患是忧郁症的维持因子，而性格因素也和不遵从医嘱有关，因此动力取向的心理治疗可能是必须的。
至于第二大类的个案，关于忧郁性人格是否能与轻郁症作区分一直有很大的争议，数据显示两者的区分在临床上的确是有用的。对于前者，心理治疗往往需要比较久的时间；轻郁症的患者可能也需要适当的合并治疗，尝试作一阵子的动力取向治疗则有助于进一步厘清诊断与共病症，对于疾病的复原也很有帮助。
第三大类指的是那些带有严重人格疾患的个案，特别是指边缘性人格，他们经常会抱怨感到忧郁，却不太符合DSM-Ⅳ-TR中的第一轴诊断。这些个案不管是对药物治疗或心理治疗来说都是一大挑战，而美国精神医学会的执业准则中建议要实行合并治疗。
自杀患者之治疗
在精神科医师的执业生涯中，大概没有什么事情比患者自杀还要更让人难过的了。在一项研究中，曾经遭遇患者自杀身亡的医师里，大约有一半左右的人承受的压力相当于丧亲之痛，进一步的研究也指出，若干使得医师在患者自杀后感到沮丧的特定因素，在34 名参与研究的治疗者中，有高达38% 感到严重地沮丧；主要的四个导因包括：对于有即刻自杀危险的患者没能安排住院、治疗者认为某个处置的决定可能和患者自杀有关、从治疗师所属的机构得到若干负面反应、害怕会被患者的家属提告等。自杀身亡的个案提醒了我们，无论治疗技艺如何精湛，总是有其极限。不管是在医院执业或是在心理治疗的情境下，尽可能地阻止患者自杀是身为治疗者的自然倾向，采取合理的手段预防病人自杀不但是临床上合理的判断，从伦理的角度来看，也是负责任的行为，即便从医疗法律的观点来看，这也是审慎的防御性医疗。然而当拯救者的角色无限上纲时，结果可能会适得其反。
首先，临床工作者必须不断地提醒自己，真正一心向死的患者终究会找到机会自杀的，这是铁一般的事实，再怎么多的身体约束、再怎么紧密的观察与临床技巧都没有办法阻止铁了心的病人。曾经有个病人被隔离在保护室里，里头除了一块床垫以外什么都没有，他的衣服和个人物品都被拿开，一天二十四小时里面，工作人员每十五分钟便会前往探视一次，然而就在某个间隔的十五分钟里，他努力地在床垫上跳跃，反复地用头撞击天花板，最后把脖子给撞断了。像这样的例子告诉我们，工作人员必须要认知到这个再清楚不过的事实，即便在住院的环境里，也不可能预防所有的自杀事件。欧林曾经这么说道，如果某个医院里从来没有人自杀成功，这家医院的工作人员恐怕是为患者的行为扛了太多责任了。反过来说，工作人员必须反复地向患者强调，他们自己有绝对的责任要在自杀意念见诸行动前说出来，寻求医疗方面的帮忙。 61/156 首页 上一页 59 60 61 62 63 64 下一页 尾页 |
