与否认有关的精神动力主题还包括分裂或心灵内在的断裂(psychic disconrinuity)。许多躁郁症患者在情绪回稳之后，仍然不肯承认先前经历过躁期，他们常常只是轻描淡写地说，那些行为只是没有好好照顾自己的后果罢了，绝对不会再有下一次。透过分裂的防卫机制，与躁症相关的自体表征与情绪恢复后的自体之间被切断关联，而这种断裂对个案本身来说往往不成问题，困扰的反倒是身边的家人和治疗者。因此，治疗者必须要试着去拼凑这些自体的片断，把它们重新拼合成一块完整的人生叙事，这种情况下给予持续药物治疗的建议才更具说服力。有些时候预先录下患者在躁症期间的表现(必须征得患者的同意)，躁期过后再播给他看，对于说服患者也有很大的帮助。
如果从克莱恩学派的观点来看，处理躁郁症个案时最基本的动力主题可能是要去促进哀悼(mourning)的进行。事实上，早期失去双亲，特别是母亲，早已被证实和躁郁症有很强的关联性。五岁以前失去母亲的孩子日后得到躁郁症的比例比一般的孩子要高出四倍之多，也有研究指出孩童时期的身体创伤与成年后的躁症有关。很有可能这种否认攻击性的需求可以在生命的早期找到根源，由于感受到外来的攻击性与威胁，个案发展出各种自我膨胀的躁式防卫机制来否认这些危险，也因为如此，躁症过去之后，个案有可能突然意识到自己的毁灭性，并进而对躁症期间带给他人的伤害感到罪疚。治疗师必须要慎选时机介入，帮助个案统合内在自体与客体表征中的爱与攻击性，倘若个案继续把自己的两面分裂开来，尽管可以避免一时的痛苦，忧郁性的焦虑却无法获得解决。克莱恩曾经提到，受到威胁与攻击的感觉退去之后，躁式防卫也就不再那么必要，因此治疗的另外一个目标是帮助个案内化新的客体关系，在新的关系里，善与爱要凌驾于恶意与恨意之上。
在一项针对61名躁郁症患者所作的两年追踪研究里，复发与否无法以锂盐浓度的改变或药物的遵嘱性来解释，反而是压力事件与复发有比较明显的关联性。据此研究者建议，在压力产生时提供心理上的帮忙对于预防复发非常重要。动力观点的精神科医师除了给予药物之外，还必须要留意特定压力源对个案生活的重要意义为何。
锂盐或其他种类的情绪稳定剂对个案来说，可能会具有某些特殊意义。对一部分的患者来说，药物夺走了他们躁症时享受到的那种与自我协调一致的愉悦感；对于有家族病史，甚至曾有家人在发病期间自杀身亡的个案来说，药物可能会勾起这些往事的回忆。杰米森曾经描述自己与躁郁症拉锯的痛苦，并且认为心理治疗给予她很大的帮助，使她能够持续用药，同时明了自己对于遵嘱服药的恐惧，透过心理治疗，她领悟到自己对于用药更深层的恐惧，“事实上，在表象深处，我偷偷地害怕着，万一我乖乖吃药却还是发病了，该怎么办呢?因此只要我不吃药，我最害怕的事也就不会发生了。”
尽管药物治疗的重要性不容忽视，然而长期来说，药物预防复发的效果仍然有限。在一项研究里，只有四成左右的锂盐服用者在五年的追踪里没有再复发过。此外，工作上的不顺利和家庭纷争也是很常见的问题，因为如此，心理治疗的目标必须要更广泛，而不只是局限在确保遵嘱性，确认压力源、促进家庭功能，以及处理疾病对患者和周遭他人的影响也都同样重要。米克罗维兹等人在一项设计严谨的研究中指出，给予家人若干心理卫教，可以促进患者的服药持续度及逐渐复原后的症状调适。
萨曼曾经大力疾呼合并药物与心理治疗来处理躁郁症的重要性。建立良好的治疗关系往往是治疗不可或缺的第一步，这必须透治疗性的探索、同理和给予卫教来达成，而不是双方争辩不休。用一张表把情绪的变化记录下来往往很有帮助。在治疗的过程中，移情关系从过度理想化一下子掉到贬抑治疗师是很常见的，治疗师在面对挫折与愤怒时，必须要小心处理，以避免自己的反移情见诸行动。
身为患者之一的杰米森也肯定合并药物与心理治疗的必要性，“尽管是那样地难以言喻，心理治疗的确具有疗效，透过治疗，可以对混乱赋予意义，控制那些骇人的想法和感觉，恢复控制感与希望，使我有可能从这磨难中学得一些什么……没有一种药物可以帮忙我解决不想吃药的问题，同样地，再怎么多的心理治疗也不可能单靠它来避免再一次的发作，我需要它们一起合作来帮忙我。”
忧郁症
不管是在门诊或是住院的治疗情境下，忧郁症心理治疗的第一步必然是建立治疗联盟关系。为了确保关系的建立，临床工作者首先要倾听、同理对方的观点，家属和初踏入临床工作的人最常犯的错误，便是想用一些正面的想法激励对方，这一类的话包括“你有这么多优点，还有什么好忧郁的呢? ”“活着有这么多东西可以追求，为什么要自杀呢? ”通常这一类出自善意的话语只会适得其反，让对方觉得自己的确是孤独而不被理解的，甚至会加重自杀的意念，变成同理失败的最佳范例。
相反地，治疗者必须要适时地表达他们能够了解忧郁必然有其理由，在同理忧郁的痛苦情绪之外，也征求对方的合作和帮忙，一起来探讨忧郁的原因。一开始治疗时要能够给予同理支持，但态度亦要明确坚定。时机未到便加以诠释，例如过早说出“你并不是真地在忧郁，你是在生气”这一类的话，不但无法命中原先预期的目标，反而会削弱同理的力道，在这个阶段治疗者最好只要单纯地倾听，尝试去理解个案自己对罹病经验的想法即可，这样一来帮助反而会比较大。
动力观点的治疗者会很仔细地评估每个可能引发忧郁症的压力事件，看看它究竟属于什么性质，事件带来的是侮辱或失落吗?或者说它重新活化了儿时的失落与创伤呢?这件事情带给个案什么样的特殊意义?治疗者会想知道个案从这件事联想到什么，它是不是勾起了其他潜藏在心底的感觉、想法或幻想?治疗者也会鼓励个案和他讨论梦境，因为梦境也许可以透露出更多无意识的内容。
在病史询问和初步评估的阶段，治疗者也会留意个案的自尊与关系模式等主题。如同上面所提过的，由精神动力观点出发可以有非常多诠释的可能性，临床工作者必须要尽可能准确地从中拣选出和个案最具关联性的主题：是转而向内的愤怒吗?还是害怕自己的攻击性或贪心伤害了所爱的人?有没有可能个案对自己抱持着过于完美而不可企及的理想?还是他饱受残酷而严厉的超我所折磨，超我不断要求他做超乎能力所及的事?是不是他一直想望着现在或过去失去的所爱客体，因而感到绝望?他是不是一直在为某个支配性的他者而活，而不是为了实现自己独特的梦想与欲望?个案的忧郁症比较符合依附型，充满了无助、孱弱与孤独的感觉呢?还是属于内射型?对后者而言，自我发展要比找到某个客体来滋养他、保护他重要得多。可以问的问题还有更多，譬如个案主要是使用哪些防卫机制来对付自己情绪上的痛苦? 59/156 首页 上一页 57 58 59 60 61 62 下一页 尾页 |
