治疗师必须要帮助个案去面对支配他自己的“意识型态”以及他紧抓不放的幻想,当现实与个案狭窄的目光有所抵触时，治疗者可以帮助他们走过面对幻想失落的哀悼过程。要做到这样，治疗者反而要能够承认、接受对方的无望感，如此一来，这些失落的梦想才能够顺利地被哀悼，才有可能被更贴近现实的梦想所取代。举个例子来说，有个二十三岁的男孩子从小就想要念哈佛大学，当他发现美梦破碎的时候，便开始想要自杀，治疗者先了解到要得到哈佛的入学许可实在是遥不可及，接下来才能帮助个案哀悼这项失落，同时也帮忙他考虑其他的替代方案，让他可以恢复原有的自尊心。透过这些步骤，个案也了解到不切实际的过高期待会带来多么大的伤害。
为了要有效地处理自杀患者，治疗者必须区分清楚自己和对方的责任。一般医师，尤其是精神科医师，很容易放大自己的责任,常常会为了一些无法掌控的不幸后果而自责，然而我们终究还是得和事实妥协，精神疾病就像其他身体的病痛一样，也有疾病的末期，病人有责任作决定到底是要一死了之，还是要好好和治疗者合作，了解自己为什么想要死。还好大部分个案在考虑自杀时都带有程度不一的犹豫，这个怀疑自杀是否真能解决问题的内在之声，也许就是促使他们选择继续活下来的关键。
第九章 焦虑性疾患
通常，那些看不到的，比看得到的更让人害怕。
——凯撒大帝
焦虑，是一种情绪(affecr)，对精神分析学和动力精神医学的诞生扮演着催生的角色。佛洛伊德首度使用了“焦虑性精神官能症”(anxiery neurosis)这个名词，并且将焦虑分成两种。一种是广泛性的忧虑或害怕，源自于被潜抑的想法或欲望，可以经由心理治疗获得医治。第二种焦虑的特征是无可扼抑的恐慌感，伴随着自律神经的反应，包括大量流汗，呼吸、心跳加速，腹泻，还有主观上惊恐的感觉。佛洛伊德认为后者并非心理因素所造成，而视其为原欲之生理发展的结果，是与缺乏性生活有关。他将这种焦虑命名为“实质性精神官能症”(actual neurosis)。
到了1926年，佛洛伊德进一步粹炼他对焦虑的看法，将焦虑与他新近建构的结构学说连结起来。此时，一般认为是源自本我(id)无意识的性或攻击欲望，以及来自超我相对应的惩罚威胁，两者之间的心理内在冲突，造成了焦虑。焦虑被认为是无意识中出现危机的一种警讯，对于这样的警讯，自我(ego)会启动防卫机制，来避免无法接受的念头或感觉浮现到意识中。如果这种焦虑讯息无法适时地启动自我的防卫力量，就会造成强烈而持续的焦虑感或其他精神官能症状。按照这种说法，佛洛伊德认为焦虑是一种精神官能性冲突的症状表现，同时也是一种调适性的讯号，以避免去觉知到这种精神官能性冲突的存在。
依照佛洛伊德的模型，焦虑是自我层面的情感。自我控制着通往意识的通路，经由潜抑作用，自我可以切断与本我本能冲动之间的任何关联。自我同时监测着冲动本身以及所对应的内在心理表征。潜抑后的本能欲望或是冲动，仍然可以透过某些症状表现出来，只是到了表现出来的时候，这些症状已经被置换或掩饰。随着防卫机制及症状表现之不同，所出现的精神官能症状可以是挥之不去的念头、歇斯底里性的瘫痪，或是畏惧性的逃避。
焦虑看似是意识中可以被理解的恐惧，但其实掩盖了更深层而难以接受的挂念。有些看来很焦虑的病人，却完全不明白自己为何焦虑。动力取向临床工作者的任务，就是去了解这些焦虑在无意识里的源头。佛洛伊德提出了这样的观念，认为在孩童的生命当中，每个连续性的发展时期都有其特定相关的恐惧。自佛洛伊德降，以及随后之精神分析研究者的努力下，建构出了焦虑的发展阶序(表9-1)，可以协助精神动力取向的临床工作者判定病人焦虑症状之无意识源头。
表9-1焦虑的发展阶序
超我焦虑
阉割焦虑
失去所爱的恐惧
失去客体的恐惧(分离焦虑)
被迫害焦虑
崩解焦虑
在最成熟的阶段，也就是源自于超我的焦虑，可以理解成因为无法达到内在的道德标准，而产生罪恶感或良心道义上的折磨。在伊底帕斯期(oedipal phase)，焦虑主要是在父母亲之报复性威胁下，担心性器官可能受到伤害，或是失去性器官，这样的恐惧可能会转化成担心失去身体其他部分，或是遭受其他形式的身体伤害。追溯到发展阶序更早期的焦虑，我们可以发现是因为害怕失去所爱，或是重要他人(最初是父母)的认可。在发展上，更原始的焦虑来源，可能不只是担心失去对方的爱，同时也害怕失去对方——这也是一般所指的分离焦虑。而最原始的焦虑，是被迫害焦虑和崩解焦虑。前者源自于克莱因学派的偏执－分裂位态，此处主要的焦虑是害怕外来的迫害客体将会入侵，并且从内部将其毁灭。而崩解焦虑则源自于害怕与客体融合为一，而丧失自我或与他人之间的界线，或是在缺乏外界环境他人的映照性或理想化之回应时，会担忧自我因而碎裂、不再完整。
每当焦虑是病人临床表现的一部分时，精神动力取向的精神科医师就必须与病人一同合作，找出焦虑在发展过程中的根源。这些信息也许可以在一个小时的会谈中澄清，或者在后续的评估中取得。焦虑，就像大多数的症状，通常由多个在发展阶段中的不同因素所决定。
将这些不同型式的焦虑组成阶序性的结构可能会造成误解，误以为较原始的焦虑、会随着发展而消失。事实上，最原始的焦虑持续存在每个人身上，并且在遭遇创伤、承受压力或身处于大团体时，便轻易被引发出来。举例来说，对非我族类(outsider)与异端者的被害焦虑，在历史上的争战、地域与政治的倾轧，以及种族偏见中，屡见不鲜。这个发展阶序只是用来协助临床工作者的工作指引，每个人都有其独特的焦虑组合，有些未必恰好对应到这个分类。临床工作者必须富有创造力地来了解每个病人特有的恐惧及其源头。
实证资料将生物及遗传因素与焦虑的发生连结在一起。但尽管神经科学对焦虑症的研究进展令人印象深刻，可是对于理解焦虑而言，这种生物化约论仍然有其风险。神经生理学的作用机转除了可以产生适应性的讯号焦虑之外，同时也可以发展出病态性的慢性焦虑症状。
遗传学研究指出，与血清素运送有关的基因中，具有较短基因形式的个体，比具有较长基因形式的人容易有较多与神经质气质相关的焦虑。相较于长基因，这些短基因运送血清素的能力较差。具有一套或两套短基因的人，在面临恐惧性刺激时，杏仁核神经元的反应活性较拥有长基因者强烈。接近70% 的人拥有这种与较高焦虑相关、长度较短且活性较弱的基因。对于这样的发现，有一种解释是说，这样的分布或许适度反映出天择的结果。相较于那些比较不担心、不挂念的人，拥有较高焦虑的人或许较可能随时准备好，度过了环境中的危险而存活下来。 63/156 首页 上一页 61 62 63 64 65 66 下一页 尾页 |
