第六章 动力精神医学之治疗：动力取向之住院及部分住院治疗
由于精神动力取向之原则多半源自于精神分析，因此，这些方法有时被狭义地局限于门诊病人之治疗。有位精神科住院医师为了了解一位住院病人而求助于他的督导，却被告以：“动力疗法只适用于门诊病人，而非住院病人”。当然，实际的情形也大致如此，不过，这位督导的说法也反映了当代医院精神医学一个令人遗憾的趋势：将精神科病房当做一个贮槽(holding tank)，让病人待在其中等待药物生效。倘若以动力观点来进行住院治疗，必能大大增进许多病人的治疗效果。
过去二十年间，在保险公司和管理式医疗公司的积极审核下，精神科医院经历了剧烈的改变，住院日数显著减少。因此，许多从重度精神病患长期住院治疗中所获得的宝贵数据，在修正后也应用于其它治疗情境，如部分或日间留院治疗。即使在医院里尝试以修正的形式使用于诸如急性病房等特定情境下，精神动力取向的治疗策略仍然是相当有效的。并且不论是用在短期住院治疗，或是在比较长期的部分住院治疗中，多重治疗者（multiple-treaters)的情境也带来了某些益处和挑战。在本章节中，我将检视精神动力的思维要如何有效地应用在这些情境，而所讨论的治疗模式，也同样可以运用在住院治疗、日间留院、和密集性门诊治疗等等这些牵涉到多重治疗者的情境。
历史性回顾
将精神分析原理应用在住院治疗有其悠久的传统。精神分析式医院(psychoanalytic hospital)的想法，源自于西默在柏林Schloss Tegel的工作，他发现某些病人因为各种症状行为而无法在医院之外被分析，例如酗酒或患有畏惧症的病人。他认为住院可以延长病人在躺椅上的时间，藉由训练医院治疗成员，针对移情和阻抗等议题，在医院中进行近似精神分析式的治疗。
威尔·梅宁哲在他原创而杰出的著作《医嘱指引》中，不强调个别精神分析的模式，而是意图经由对环境的操弄，将精神分析之原则直接应用在医院里。强调所有症状和干扰行为，都源自于两种主要本能趋力——原欲与攻击(libido and aggression)——无法正常地融合及抒发之假设下，他发展了一套主要基于升华作用，而非获得洞见的环境治疗系统。这套方法着眼于导引能量转向较无害的路径，而非打击无意识愿望和冲突或进行诠释。例如，梅宁哲鼓励对替代客体直接表达敌意；给病人的处方包括从拆除建筑物到打拳击袋。不幸的是，这种治疗模式没有考虑到那些自我强度薄弱、在冲动控制上有问题的病人，这些病人所需要的治疗，是能帮助他们提高对趋力的控制，而非引导它转向。更甚者，这种概念受限于当时的双重本能理论(dual instinct theory)，此理论倾向于忽略客体关系之脉络，然而，造成困扰的趋力正是从客体关系的脉络当中滋生的，因此，此理论取向也因而无法全面性地检视治疗情境中的移情和反移情。
第三种模式的源起，则是经由觉察住院病人会与医院中各种治疗成员之间，重塑出与其家人间一样的冲突关系。在此种治疗模式里，常用“失调行为模式根基于过往经验”的概念来进行诠释，而不会为那些无意识需求提供替代性的宣泄出口。治疗环境不被视为真实的、具建设性的同侪经验所产生的治疗性社区，而被视为如同一面银幕，患者将过去的模式投射于此，随后加以检视。
已有许多作者点出，对反移情的了解是治疗模式中不可或缺的部分。反移情的影响是必然发生而非偶然存在的，系统性地检视反移情应该是治疗团队例行工作的一部分。一个贯穿各种精神分析取向之住院治疗的相同主题，是病人会在治疗情境中重新创造出他们内在的客体关系。这种观点反映在克恩伯格针对住院治疗的整合性观念中，克氏意图整合精神分析式的客体关系理论、系统理论和团体历程的运用，其基本信念是：我们所有人身上都存有发展较高阶的客体关系以及较原始的客体关系之潜能，前者常见于个别精神分析性治疗中的移情性精神官能症(transference neurosis)，后者则在团体情境下导致精神病性退化。克恩伯格推论： 相对于高阶的客体关系多半在个别治疗关系中被引发，团体治疗模式反而较容易引发原始的客体关系。住院过程中，结合个别和团体治疗两者，正有助于同时介入上述两种层级的客体关系。
当代住院治疗之动力取向原则
动力取向所提供的诊断，是仔细地了解病人的自我缺陷和强度、在家庭和社交关系中所表现出来的内在客体关系、进行心理治疗的能力悟性，和当下问题的童年根源。经过这样的精神动力评估后，临床工作者的结论也有可能是不建议使用诠释性介入或发掘无意识的题材。对于有显著自我缺陷、或是器质性认知障碍的病人，可能比较适合采用以支持自我和建立自尊为主的治疗方式。
有关发展历程的精神分析理论，对于拟定住院病人的治疗计画很有帮助。一个精神分析取向的治疗团队，了解他们大多数的病人都是在发展上有所停滞的。具备精神分析理论的知识，能让治疗团队以适切的发展阶段来面对病态，并接纳患者在成人的身躯里，有着孩童般的内在。这样的观点可以让团队成员避免陷入“去人性化”(depersonification)的危险当中,亦即，有严重精神病理的病患，仍被期待要表现得像个成熟有礼的大人一样。在那些重度病人之生命历程中，就其与家庭成员的互动情形而论，此类去人性化现象经常上演。
精神分析理论提供一套治疗模式，以呼应与病人发展阶段相称的需要，例如同理性镜映(empathic mirroring),和提供护持环境(holding environment),在此种脉络中，医院结构的设限并非是处罚不成熟和令人恼火的行为，而是提供内在心灵结构中所欠缺的外在替代物。同样地，治疗成员必须发挥辅助性自我(auxiliary ego)的功能，例如现实感、冲动控制、预期后果(判断力)，以及增进自体－客体的分化(self-object differentiation)。从依附理论(attachment theory)的观点，治疗成员是提供病人一个安全的基础，其强烈的情感为治疗所涵容，直到能被病人自己控制、吸纳为止。经由聆听患者的叙述，成员们在试图去了解病人主观观点的过程中，增强了依附的关系。
全日住院或日间留院的病人，在这个环境里很容易会重演他们在家庭中的处境，更精确地说法是，他们外化了内在的客体关系。经由检视分裂和投射性认同(projective idenrification)这两个防卫机制，能够对病人是如何地在人际互动的情境里重演内在的客体关系，有最贴切的了解。虽然某种程度上这些防卫机制在精神官能性病人身上也会产生一些作用，但它们更常见于自我结构为边缘性或精神病性的患者，他们刚巧也是住院病人当中最常见的一群。更甚者，这些防卫机制无疑地有一部分也是被住院或日间留院里的团体动力所引发。分裂和投射性认同两者并肩合作，将伴随着特定情感状态的自体或客体表征予以否认并外化出来，这种投射性的否认，也是一种压迫环境中其他人的手段，强迫他们参与外化出来的内在客体关系。 41/156 首页 上一页 39 40 41 42 43 44 下一页 尾页 |
