有关于治疗中辍率的研究，不论在心理治疗或药物治疗，都一致强调病患的期待会影响中辍率。来到精神科医师面前的病患，对治疗各自怀有不同的期待。在第一次会谈时，医师应该找机会探究病患对治疗的期待，以确保与医师所决定的治疗方向不致差异太大。假如医师所认为的最佳治疗方式与病患预先设想的有所抵触，则需费一番功夫予以卫教，说服病患该项治疗方式是有效的。
近来对于安慰剂效应的研究，在“病患的心理期待”上提供了有趣的观点。在其中一个研究，受试者涂搽一种被告知是用来止痛，但实际上并无效力的乳霜，接着在受试者的手腕处给予会导致疼痛的热刺激或电刺激；结果发现，那些在尚未受刺激时前额叶皮质(prefrontal correx)的活性已有增加者，受刺激后在痛觉脑区的活性也下降最多，主观报告也是疼痛减少；研究者总结道，实验结果暗示：预期疼痛缓解与其实的疼痛缓解之间有密切的关联。与前额叶活性相关的认知调控，也许可以让病患有种预期疼痛会减少的心理状态。相似地，仔细针对所开立的药品给予卫教，并同时留意医病关系，可以提供一个正的向期望的情境，有利于减少忧郁的认知症状。
我们在第四章探讨心理治疗中的治疗联盟时，曾经一再强调合作的观念。药物治疗中也有相类似的观念，即所谓“参与者开药”(parricipant prescribing)。某些精神科医师在开药时，会无意识地转换成一个较权威的角色，反而造成不遵医嘱的反效果。给予病患卫教对于建立药物治疗中的治疗联盟亦有正向影响，所有病患均应被完整告知其所接受药物的疗效与副作用。然而对于急性精神病性患者而言，与药物相关的讨论必须等到急性症状已获控制后再进行。
在一个持续进行的心理治疗中，考虑再加上药物治疗时，通常会遭遇特殊形式的遵嘱性问题，譬如以下的例子：D 女士，三十九岁已婚职业妇女，来向精神科医师求诊，主诉感觉忧郁、体能变差、在工作上缺乏满足感、有睡眠障碍，并且性欲减低。她对于有人愿意聆听她说话显得极度感激。过了几周，心理治疗也进行了数次之后，D女士开始对治疗师产生强烈的信任。她主动掏心掏肺，且显得无比辛酸；她流下大把眼泪，述说着生命中所遭遇的困难与家庭和工作上所遇到的问题。
六周之后，治疗师告诉她，她的症状已达到相当严重的程度，所以他将开立抗忧郁药给她。治疗师写下处方笺，解释了可能发生的副作用，在送她离开时还叮咛她要尽快开始服药。
下周D 女士仍依约前来，重复诉说一遍她的问题，却绝口不提药物的事。当治疗师问她服药的情况如何，她回答说她一直没时间去药房买药，但再过几天就会去买。治疗师再次强调应尽快开始服药的重要性。D 女士轻轻带过她未去买药的问题，并对治疗师再三保证她一定会在下次治疗前开始服药。
又一周过去，D女士再度回到会谈室，她又一次提到她无法去药局。治疗师注意到她不愿服药可能反映出某些尚未明朗的动力因素，于是开始探讨她不想吃药的原因。D 女士不太情愿地承认，她非常害怕治疗师是因为不想听到她每次会谈时絮絮叨叨的抱怨才要她吃药。D 女士感觉看到处方就像被告知要“闭嘴”。治疗师问她过去是否曾经有过类似的径验，她接着说她的父亲不善言词，在她整个童年与青少年阶段，她因不断抱怨而经常被父亲责骂。D女士注意到自己先生的反应与父亲如出一辙，甚且怂恿她找精神科医师，如此将不必再听到她的抱怨。她害怕倘若她对药物反应良好，治疗师将不再为她作心理治疗。
治疗师告诉她药物治疗与心理治疗两者并不互斥，当她服用药物时，他仍将继续为她作心理治疗。经过如上保证，D 女士显得如释重负，在那次会谈之后，她开始规律服药。
合并治疗
尽管在历史上心理治疗与药物治疗是互相对立的，合并两种治疗方式却是临床精神医学中确立已久的做法。鲁伯斯基等人分析了二十六篇合并治疗的研究，发现其中69% 显示，合并治疗比单一心理治疗或单一药物治疗都来得有效。少数分析取向的临床工作者仍担忧药物可能会干扰心理治疗的进程，在针对美国精神分析学会治疗师的一项调查中，90% 的回复者报告说他们亦同时开立药物处方；另一项美国哥伦比亚大学的研究报告则显示，合并药物与精神分析治疗的个案，占所有精神分析机构督导训练总个案数的29%，显示出药物治疗不再被视为干扰新进分析师认证的影响因子。
现今，问题不在于合并药物治疗与心理治疗是否有好处，而是怎样合并是最有帮助的。两者组合的方式有无限可能，同理，病患对于药物加上心理治疗也有各式各样的反应。某些病患会觉得心理治疗已经让位给药物，治疗师不再对他们怀抱希望，另外一些病患则觉得药物帮助他们从治疗中获益更多。通常病患对药物与心理治疗之相对贡献的认知，是恰恰与治疗师相反的。当精神分析加上SSRI时，病患相信治疗师会认为药物的正向效果主要是心理作用的影响；相较之下，病患自己却认为药物效果的90% 都是药理作用的结果。
临床工作者在合并两种治疗取向时，必须留意潜藏在双重角色里的“双模式关联性”(bimodal relatedness)。必须同时看待病态为受苦的人以及一个生病的中枢神经系统，前者需要一种同理的、主观的介入，后者则是需要一种客观的、医学模式的介入。临床工作者必须要能够在这两种模式间游刃有余，并需留意两种模式在切换时对病患造成的冲击。
精神科医师在合并心理治疗与开立药物时，可能会困惑于要如何技巧性地在心理治疗的情境下，提出药物的议题，然而，技巧策略无法被化约成食谱一般的工作指引。对某些病患而言，讨论药物问题可以当作对心理治疗的阻抗；对其他病患而言，偏重精神动力学的内容以转移治疗师注意力的同时，恰可完全回避去谈论与药物相关的议题，比如像性功能方面的副作用等这类难以启齿的疑虑。对一些病患来说，某几次治疗最好在会谈一开始即碰触药物的议题，对另一些病患来说，在会谈最后留下五分钟讨论药物恐怕才是较好的作法；还有一些病患，药物的议题需与心理治疗的主题交织进行，在整个疗程中交错接连地完成。
在本书第一章中强调了生物学与精神动力学在基础上是彼此兼容的，两者联姻的证据是愈来愈多临床治疗同时结合了药物治疗与心理治疗。由于在两种取向之间，联结不同观念的桥梁正在搭建，现阶段的临床实务大多仰赖经验的累积。如同在所有的精神医学领域，首要原则必须是帮助病患，而不应沦为个人理论偏见之附庸。 40/156 首页 上一页 38 39 40 41 42 43 下一页 尾页 |
