上面的例子说明了分裂现象和投射性认同不是凭空产生的，很明显地，E 小姐挑上了某些贴近她内在客体关系模式的人选。如同几位作者所注意到的，在病人将内在客体投射到治疗成员身上时，也有某种真实性。上面这个例子也印证了伯恩罕的观察，就是分裂现象通常发生在两类治疗者之间，亦即强调管理立场的人(着眼于团体的利益)，和那些强调个人立场的人(着跟于个别患者的利益)。最后，纵使任何治疗者都可能陷入分裂现象中，上述该例的模式可能还是最常发生在治疗边缘性病人时：心理治疗师被视为理想化的角色，而病房人员被贬抑为既鲁钝又苛刻。另一个典型的状况是，在心理治疗中，病人常常略过不提病房中每天发生的事，只谈童年回忆和对治疗帅的移情，治疗师因此浑然不知病人在病房中的人际互动己充满问题，直到护理人员提醒时，才大感惊讶。
阿德勒曾经提到，这种分裂现象造成的结果是，治疗团队成员可能将心理治疗师完全排除于治疗计划之外，如此一来，病房治疗成员会团结起来，一起将“坏”(badness)和无能感排除在病房团队之外，而投射到心理治疗师身上。倘若不察，病房人员和心理治疗师就无法异中求同、寻求交集。正如同病人的内在客体一般，治疗团队双方无法整合起来。团体的退行力量是众所周知的，在一向合作良好的专业人员身上，也可能造成分裂现象和投射性认同。
伴随管理式医疗而来的审查制度，也是滋生分裂现象的温床，治疗人员藉由外化潜在的愤怒和攻击，以强化和病人的联盟。当治疗者和病人之间可能有负面情绪时，管理式医疗的审查人员自然变成方便的出气筒，因此，病人和治疗者双方都把保险审查人员当成“坏客体”的角色，以平复被审查人员迫害的感受，同时避免直接面对移情－反移情的愤怒与攻击。
当治疗团队被分裂的时候，指责病人企图分化和凌驾团队，是再常见不过的事了，在这种情形下，往往忽略了分裂现象其实是病人无意识中自发的过程，藉以维持他们在情绪上的存续感(emotional survival)。我们通常不会责怪病人其他的防卫机制，而分裂现象的独特之处，似乎就在于治疗者会觉得病人是有意识且恶意地在搞破坏。强调同理心的观点，可以有效地提醒治疗成员，分裂现象其实是病人企图避开毁灭、以求自保的一种防卫手法。
综言之，多重治疗者情境下的分裂现象有四个主要特色：一、分裂过程是无意识的；二、基于内在客体表征的投射，病人以截然不同的方式感知个别的治疗者，并且根据这些投射，以不同的态度对待个别治疗者；三、经由投射性认同，治疗成员与病人应对的方式，就如同病人所投射出来的样子；四、因此，治疗者在讨论病人时，扮演起彼此对立的角色，甚至忘我地投入其中。
多重治疗者情境下分裂现象的处理
任何关于分裂现象的处理，都得回归到伯恩罕的提醒：彻底预防分裂现象的发生是不可能也不需要的。连同其他的防卫机制，分裂现象提供了一个安全阀，保护病人避开被他们视为无法抵抗的危险，不论治疗者采用什么预防方法，它必定都会发生。关键点在于治疗成员一定要持续地注意分裂现象，以防它危害到治疗、击垮成员们的士气和无可弥补地破坏了某些成员间的关系。这些情形都曾经造成严重精神疾病发作和成员离职的状况。
教育，是帮助成员们处理分裂现象的一个重要方式，任何与重度病人进行接触的精神健康专业人员，都应该彻底熟悉分裂现象的概念及其变异形式。如果在分裂现象发生时，成员们浑然不知，那么根本不可能去处理它。在讨论反移情的时候，可以鼓励成员们试着去涵容病人投射出来的东西，而非化为行动。对病人的强烈感受，应该要当成是从事讨论和督导的有益题材，而非把它们视为不应该有的反应，隐藏起来而不让督导者知道。随着对分裂机制的了解，成员们可以知道该如何避免它、不被病人理想化，因为，理想化总是伴随着对其他成员的贬损。成员们也要学着检视自己，是否有将他们的部分内在投射到病人身上的反移情倾向。
然而，教育只是个开始。定期而频繁的病房讨论会，并邀请病患的心理治疗师一同参加，应该是精神科病房固定活动的一部分。成员们要以开放的心态沟通彼此的差异，并时时检视。多年以前，史丹顿和史瓦兹两位曾经以深具说服力的方式，详述了发掘与探讨成员之间所潜藏的意见不合，有其预防上的价值。心理治疗师也要把自己当成治疗团队的一分子，在管理决策上与病房团队同一阵线。固守保密原则的成规，反而可能助长了病人分裂治疗团队的癖性。
治疗有严重性格病征的病人时，主要的目标之一是整合分裂的自体和客体表征，虽然，针对分裂机转予以诠释，可以帮助病人对自我和他人有比较适切和贴近现实的看法，但是这对于修补医院里团队内的分裂现象，绝对是不够的。在治疗成员互动的层面上，最好是把对病人的诠释当做其他治疗的辅助。相对于心理治疗师诠释病人内在世界的治疗方式，成员们的治疗目标则是整合与调和病人的外在客体。
为了达成目的，让那些认同坏客体的治疗成员，以及认同好客体的治疗者，一同与病人会谈，坦诚讨论病人当下的感受，常常会是个有帮助的做法。这让病人很难再维持极端的看法，因为两方面的治疗者都表现得人性化且通情达理，而且，一般而言治疗者在这种情境下，也会变得较中庸而不偏颇，分裂机转所赖以为继的分离状态也就不复存在了。虽然，面对面的压力可能会暂时增加病人的焦虑感，却也同时传达了以下的讯息：负面感受可以在人际关系中被包容，而不至于带来悲惨的后果。
如果当事者被情绪冲昏头，不愿坐下来会谈时，可以请求一位立场客观中立的顾问居间调解。顾问扮演团体中观察性自我(observing ego) 的角色，进而鼓励陷入分裂现象中的所有人去体会这项功能的重要性，如同夏毕罗等人所描述的，在同时面对边缘性青少年病人与他们的家人时，心理治疗师所发挥的功能正是如此。
这些会谈的前题，是彼此都能够体认到分裂现象正在发生，这种认知是朝向成功处理分裂现象的重要步骤。一般而言，治疗成员往往不愿承认自己身陷于分裂现象中，在针对特定病患来召开会议，以讨论治疗成员和患者之间的动力时，治疗者往往会强烈抵制，因为开这样的会似乎让病人显得太特别。如果分裂现象也牵扯到病人的心理治疗师，而心理治疗师却乐意参加讨论会，则情况往往又是另外一回事。尤其是当被病人理想化的时候，治疗师常会摆出一付屈尊俯就的姿态，扮演起导师的角色，想让治疗成员了解他们自己的反移情反应、病人的精神动力和治疗师做了些什么。此时心理治疗师暗示的讯息是：只要了解病人就可以让成员们停止责怪病人。心理治疗师以为只有他/她是对的，别人都是错的，而未将讨论会视为探讨分裂现象的绝佳时机。被理想化是如此地让人自满，以至于治疗师一点也不想检视理想化本身也是病人防卫机制的一部分，这种方式，当然，会议治疗成员更加恼怒，加深了分裂的鸿沟。 44/156 首页 上一页 42 43 44 45 46 47 下一页 尾页 |
