寇哈特强调注意患者经验当中正向部分的重要性，他小心翼翼地避免任何可能被当成是严厉批评的话语；他注意患者的进展，并避免提出问题。他相信去了解是治疗者的工作，而非患者的责任。
寇哈特深信以精神分析或心理治疗的方式来治疗自恋性人格疾患时，目标在于帮助病患辨认并且找出适当的自体客体。他认为心理健康专业人员容易过度在意分离和自主性的价值，甚至可能使用道德劝说的咨询，向患者表示他们期待患者应该变得更独立。
有许多人从各个层面提出对寇哈特治疗技巧的批评。他将自恋性患者的精神病理全部归因于父母的同理失败这点，被批评为过度简化的“责怪父母”(parent blaming)，而且没有依循精神分析核心的多元决定原则(亦即一个单一的情绪症状或事件，可能源于不止一个因子)。他的治疗技巧着重于停留在“近于经验”上，也被质疑是否因此忽略了治疗中其他应被注意的无意识素材。最后，有作者认为，寇哈特将暴怒视为自体碎裂解体的产物，这种看法或许低估了内在冲突所扮演的角色。
虽然克恩伯格观察到一些与寇哈特相同的移情现象，但克恩伯格使用的治疗技巧，以及对镜映和理想化移情的解读(表16-4)，都与寇哈特大不相同。克恩伯格认为患者的夸大自体，在投射出去与再内射回来之间交替着，以至于总是存在一个被理想化的人物，而另一个被贬抑的人物则如影随形；他将理想化视为一个与分裂相关的防卫机制，换言之，对治疗者的理想化，可能是患者企图防卫其被分裂出去的感觉，如轻蔑、忌妒和暴怒，治疗者必须加以诠释，而非如寇哈特所倡导的，接受此理想化为正常发展的一项需求。
一般说来，克恩伯格比寇哈特使用更多的面质。克恩伯格深信自恋性人格疾患患者所具有的贪婪与需索并非只是单纯来自正常发展的面向，因此他认为必须站在考虑对他人可能造成冲击的立场，针对这些特质加以面质与检视。相较于寇哈特特别重视病患的正向经验，克恩伯格则相信早期负向移情的发生必须予以系统性地检视和诠释。更明确地说，克恩伯格强调治疗师必须将焦点放在忌妒，以及忌妒如何导致病患拒绝协助或不心存感念，例如，当患者从治疗师身上接收到正向的东西时，患者的忌妒却经常急剧地升高，因为治疗师给予抚慰和理解的能力，相较之下更激起患者自身能力不足或自卑的感受。一个诠释的例子可能是像这样的： “为了避免忌妒的痛苦感觉，你必须将我的意见视为荒谬可笑，或是毫无意义。”
尽管经常被误解为只专注于负向移情，克恩伯格实际上倡议一种对于正向和负向移情的系统性检视。他警告那些只考虑移情中正向层面的治疗师，这样可能会无意识地增加患者对于自身之忌妒或暴怒的恐惧。一个认为治疗师无法处理这些负向感受的患者，可能会因此将这些感觉分裂出来，并将其遗留在治疗室的外头。
克恩伯格对于治疗目标的看法也与寇哈特不同，寇哈特的技巧其实透露出他认为治愈本质并不位在认知范畴，克恩伯格则相信经由诠释所达到的认知理解，是治疗成功与否的关键地位。对克恩伯格而言，治疗的目标包括产生罪疚感和对他人的关心，也包括将正向的理想化与信任，和负向的暴怒与轻蔑统整起来(亦即，将“好的”和“坏的”经验整合起来)。
克恩伯格认为自恋性人格疾患患者，总是将大部分的精力用于打败他的治疗师，这种情形让治疗变得非常困难。为使治疗有效，让治疗师能够有效率地进行，这些病患必须面对自身强大的忌妒感，也就是别人拥有自己所缺乏的好的特质。患者会使用贬抑以及全能的控制，企图在治疗中拒人于千里之外。克恩伯格相信，为使治疗能继续进行，必须持续地面质这些防卫。一个具有显著反社会特征(这在自恋性患者中很常见)的患者可能真的无法治疗(哪些因子决定反社会性人格患者是否可以治疗，将在第十七章中详细讨论)，然而，有几个因子可能显示出比较乐观的预后：具有耐受忧郁与哀伤的能力，在移情里出现较多的罪疚感而非多疑的倾向，升华原始趋力的能力，相对而言比较好的冲动控制，以及良好的动机。至于一些为了训练目的或赢得声誉而来寻求治疗或分析的人，他们可能呈现出非常难处理的阻抗，预后也较不乐观。
至于之前所提及的一群明显位在边缘层级运作的自恋性患者，克恩伯格则认为支持性心理治疗会比表达性心理治疗或精神分析来得更为有效。在自我脆弱的情况，例如欠缺冲动控制力的情况严重时，这种治疗方式可能必须与住院治疗合并使用。考虑在自恋性人格疾患患者身上采用支持性心理治疗的适应症，包括过度的残忍、虐待、显著的反社会特征、与他人在根本上毫无关联、对他人产生强烈的多疑反应，以及慢性愤怒的倾向(并总是将其合理化为因他人犯错所致)。在这些支持性心理治疗的过程中，克恩伯格提出一个想法，他认为患者可能可以以“偷取”治疗者身上的正向质量而受益，因为这种对治疗者的认同，或许可以帮助患者适应得更好，因此，这个过程最好不要加以诠释。
对于克恩伯格治疗方法的批评认为，这干扰了自体客体移情的自然发展。一些人甚至表示，这种对于病患言语攻击所做的积极面质、可能会导致患者功能的退化。以此观点来说，这些暴怒、轻蔑以及贬抑等边缘性特质，或许可说是因为治疗者“批评性介入”而产生的自恋性创伤产物。因此，克恩伯格与寇哈特所描述的不同种类之患者，有部分差异可被视为医源性因子所导致。
心理治疗师面对治疗自恋性患者的困难任务时，必须避免对克恩伯格和寇哈特理论采取非此即彼的方式，与其苦恼思索哪一个是“对”的，治疗师其实更应该仔细聆听病患的表达，观察移情与反移情的发生，并且特别注意病患对尝试介入所产生的反应。从此处着手，治疗师可以很快得到一个暂时的结论，亦即哪一种理论和技巧的模式是最适合当下这个病患的。一些患者可能只能接受寇哈特模式里那种同理的、近于经验的方式，任何偏离此种模式的介入都会持续地“当机”，可能患者会拒绝说话，感到被误解，甚至突兀地决定要终止治疗；有些患者却可能会因为治疗者诠释忌妒和轻蔑而感到被理解，也因此较为适合克恩伯格的技巧。一些自恋性患者并未产生任何寇哈特描述的自体客体移情，而只是持续对治疗师呈现贬抑和愤怒，在一些案例里，治疗师必须诠释和面质这些明确的言语攻击，否则患者将无法继续这个治疗。米契尔指出，认为寇哈特的方法比克恩伯格更具同理是一种错误的曲解，二者其实是针对患者不同的面向，各自作出同理的反应罢了。 128/156 首页 上一页 126 127 128 129 130 131 下一页 尾页 |
