这两种自恋患者，虽然同样面临维持自尊的难题，但他们处理的方式却截然不同。睥睨型自恋者，除了企图带给他人功成名就的印象外，为隔离自恋创伤的伤害，他们筛选过滤他人的反应。警觉型患者，则是回避容易受伤害的情境，并努力侦测他人的反应以决定自己的行为，藉此维持自尊。这类患者不赞同自身的夸大幻想，却将此种不赞同投射在他人身上。上述的分类法可以直接连结到罗森斐德所区别的“厚脸皮”和“薄脸皮”自恋者，以及布鲁塞克所谓的自负型(egotistical)和解离型(dissociative)。虽然睥睨无感型自恋者和自负型几乎是相同的，过度警觉型患者却不像解离型自恋者般，会将夸大投射在理想化的他人身上，事实上，警觉型患者将夸大保留于自己的内在，而把他人视为迫害者。
尽管DSM-IV-TR准则无法涵盖过度警觉型的自恋性人格疾患患者，但我们在其他研究和文献中可以找到支持这种分类方式的依据。温克针对明尼苏达多面向人格量表(MMPI)中六项自恋分数进行主要因子分析，发现到两个正交因子：脆弱－敏感面向，以及夸大－展示面向。温克称这两个因子为隐性自恋与显性自恋，他认为这两个彼此独立的因子，确立了两种病态自恋的存在。虽然两种病态同样呈现出不顾他人、沉浸于自身，以及过度骄傲的特质，但脆弱－敏感的一群表现出内向、防卫、焦虑，以及对生活创伤敏感的特征；至于夸大－展示这一群则是外向、自我肯定、发现且具攻击性。狄金森和平卡斯也确认这种区分，并且注意到过度警觉型自恋者与回避性人格疾患间的相似之处。
一个针对70 1 个大学生所进行的研究，提供了区分这两种自恋性人格疾患亚型的支持。受试者填写一份包括八个分项的问卷，量测自恋、客体关系、受虐癖以及羞耻等。自恋在结果中形成两个次群体，一个是自恋脆弱型，一个是“阳具”夸大型。其中，羞耻感能区分此二者——它和自恋脆弱型具有正相关，与阳具夸大型则呈负相关。
睥睨无感型(或显性自恋者)病患与过度警觉型(或隐性自恋者)病患相比，比较可能自称是快乐的。在一个针对262 名大学生所进行的研究中，罗斯发现，显性自恋者在夸大、特权以及剥削的项目得到高分，但在快乐和自尊的标准上，他们也把自己评为高分。换句话说，显性自恋者可能从不为一般人所喜的自我欺骗中，得到某些心理层面的利益。维持对自己不切实际的信念，视他人不如自己，这些可能都有利于防止痛苦和羞耻的感受，而提升其生活的整体适应。相反地，隐性自恋者对自恋创伤的防御发展较差，也因此评价自己为自卑和不快乐的。
虽然这两种类型可能以纯粹的形式出现，许多患者其实同时表现出两种类型的混合特征。当然，在两个极端的自恋类型之间，还存在许多社交上较圆滑的自恋者，甚至有些自恋者还深具人际关系的魅力。
精神动力学的理解
过去三十年间，有关自恋性人格疾患理论的争议点，大多围绕在寇哈特和克恩伯格的模式。由于寇哈特自体心理学理论已在第三章做过探讨，在这里仅就其主要架构做一些复习。
寇哈特相信，有自恋困扰的个体在发展过程中停滞在某个阶段，在那个阶段里，个体需要环境中的他人提供特定的反应，以协助维持完整凝聚的自体；倘若无法得到这些特定反应，这些个体就会倾向于自体碎裂。寇哈特以父母亲的同理失败来理解这样的状况。明确地说，这些父母在孩子出现合乎发展阶段的展示行为时，并未适当地给予认同和赞美的反应，他们没有提供学生体(twinship) 经验，也未能供孩子一个值得理想化的模式。这些早年发展的失败，可以从患者倾向去形成一种镜映、学生体或是理想化移情关系当中呈现出来。
寇哈特提出双轴理论(参考第二章图2-5)的假设，来解释自恋需求与客体关系需求如何共存于同一个体当中。寇哈特认为，终其一生，人都需要周遭的他人给予自体客体的反应。换言之，从某个角度看来，我们或多或少都末将他人视为分离的个人，而是将其当作提供自体满足的来源。需要自体客体给予抚慰和认同的这个需求，不会因年岁渐增而消灭。治疗的目标其实在于，让个体得以离开对原始自体客体的渴求，转而有能力使用较为成熟且适当的自体客体。
以下案例，可以帮助读者理解自体心理学理论在临床情境中的显现。
DD 小姐是位二十六岁的单身女性，她在与交往四年的男友分手后来到治疗室。她表示男友对她的拒绝几乎“摧毁”了她。虽然她明白地否认有任何自杀的想法，但的确说没有了男友就算活着也如同行尸走肉一般。即使已经分手一年，她仍然无法让生活回归常轨，她总是呆坐着感到空虚和寂寞。虽然持续去上班，但每天傍晚回到公寓以后，她就只是一个人枯坐着发呆或看电视。白天有工作的时候，她感到与任何手边的事脱离开来，彷佛自己处于“自动驾驶”的模式。她反复提及自己需要男友给她“充电”才能感觉到活着。她绝望痛苦地想念着过去。过去每当她心情烦躁地下班回到家时，男友总会摸着她的头发给她安慰。她凄楚地呼唤着：“没有他，我什么都不是，我根本没法子让自己好过点。”她没有足以诊断第一轴忧郁发作的症状，但她描述自己既忧郁又空虚。
开始治疗几星期之后，DD 小姐向治疗师表示自己“又活了过来”，她接着说她感到治疗师给她“充电”了。她有种倾向，会随时将治疗师所说的话解释成是要拒绝她的意思。她要求治疗师将每周两次的会谈增加为五次，如此她就能在周间天天见到他。另一方面，她的治疗师却认为自己所做的事情只不过是聆听罢了，他向自己的督导者表示： “我不认为她真的对我说的任何话有兴趣。只要我给她充分的注意力，她就完全满意了。”
克恩伯格的理论架构与寇哈特(表16-13)迥然不同。他们的理论架构之所以迥异，或许与他们所研究病患的族群不同有关。寇哈特的样本来自功能良好，有能力接受精神分析的门诊病患，他们大多是专业人士，受困于模糊的空虚感与悲伤，并且遭遇人际关系的特定问题；他们挣扎着勉力维持其专业的自尊，然而却易于感觉被他人所轻视。另一方面，克恩伯格长年服务于和医院紧密联系的学术中心，他依据一群混合了门诊与住院病患的样本，发展出自己的理论架构。相较于寇哈特，克恩伯格的临床描述刻画了一群更为原始、更为傲慢、更具侵略性(时常伴随反社会特征)，也更公然夸耀自大(虽然这个夸耀可能与害羞交替出现)的患者。 125/156 首页 上一页 123 124 125 126 127 128 下一页 尾页 |
