新住院的边缘性患者常见的倾向，是他们会指望只要提出要求就可以和护理人员进行长时间的个别治疗。当护理人员真的被“诸君入瓮”去满足这些要求时，典型的情况是：病人恶化的程度和这些花费在一对一“治疗”的时间呈直接正比。如果护理人员能在住院的规律结构中，纳入简短的、五至十分钟的会谈，边缘性患者的表现会好得多。
环境中的医疗成员和病房结构本身，对边缘性患者来说即具有辅助性自我的功能。与其企图解释或诠释，病房工作人员不如帮助患者认清其危机的诱发因素，寻求其他可能的替代方式来延缓冲动的释放，预先考虑其行为之后果，并且厘清其内在客体关系(如第六章所描述的)。短期住院的另一个功能是，提供对患者的内在世界更精确的看法。最后一点，病房工作人员经常能够协助心理治疗师了解在患者心理治疗中发生的危机或僵局的本质。除了可以处理任何分裂历程(如第六章所描述的)之外，病房工作人员也可经由肯定治疗帅的能力及身为临床工作者的价值，而帮助到治疗师。从阿德勒的自体心理学观点来看，病房护士和其他工作人员可以同时为患者和治疗师两者担任自体客体的功能。
在此同时，也必须要有一些病房规范以避免私藏秘密。患者对某位医护人员所说的任何事，都必须在团队会议中和其他工作人员分享。病房工作人员必须能够不怀恶意地，以一种就事论宁、关怀的态度，再三地对患者说“不”否则，患者或许就无法整合这个事实——“好”的、关怀患者的角色，和对患者设限的人(也就是“坏”的治疗介入) ，这两者事实上是同一群人。这个内在自体及客体表微的整合，是另一个长期住院治疗的主要目标。
对患者设限，永远都必须是基于同理地理解患者的需要而设，而非建立在任何施虐性的控制意图之上——这经常是患者看待这些限制的观点。
自杀和自残行为经常是个重大问题，因为边缘性患者会企图控制整个治疗团队，一如他们过去用这些行为来控制家人和所爱的人一样。团队成员必须强调，每位患者最终都必须自己负起控制这种行为的责任，而且实际上没有任何人能阻止患者自杀。边缘性患者经常用回形针、饮料罐、电灯泡，还有其他即便在医院里也经常见到的物品，在自己身上造成一些表浅伤口，即便这类表浅剖伤所造成的实际伤害可能微不足道，但病房人员仍应仔细了解这些自残的起因。那与自我感丧失发作或是解离有关吗?过去是否有儿童期性虐待的经历?患者的状况是否需要尝试使用fluoxetine 来治疗?此行为本质上是否具有操弄性，藉以努力获取工作人员的注意?
具有慢性自杀危险性的边缘性患者可能会引起团队成员强烈的反移情，在他们的观感中，患者的自杀企图及姿态具有操弄性，因此，他们在一开始即倾向以毫不在乎来响应患者的自杀威胁。病房工作人员必须谨记在心的是：比起未曾企图自杀者，当企图自杀者最终自杀成功的危险性是前者的140倍，而大约10% 至20% 的企图自杀者，最终会成功地自杀身亡。
家庭治疗
以治疗来修正边缘性患者的内在客体世界，通常需要一段密集个别心理治疗的历程。不过，与家庭共事往往也是整个治疗计划中不可或缺的一项辅助。然而，能够采用正规家庭治疗的机会，远少于在治疗过程中进行一或数次的家庭介入。譬如，住院治疗就提供临床工作者一个和家人碰面的机会，如此一来，其真实的家庭互动就可以被拿来和患者在病房环境内所呈现的人际关系模式相比较及对照。在门诊心理治疗时，家庭成员可能会企图暗中抵销病人的进展，进行一些阻挠治疗的动作，这主要是因为患者的任何变化都让他们感觉受到威胁。因此，个别治疗若想要成功，或许还需要家庭介入或是家庭治疗(在严重个案上)。
家庭介入的第一步，是确认家庭互动对边缘性人格患者症状之致病机转与维持所扮演的角色。如第五章所描述者，分裂与投射性认同是极为常见的机制，维持着家庭系统内的病态平衡。举个例子来说，父母亲可能会将自身的坏内在自体或客体表征投射到青少年或年轻成人的子女身上，后者认同了这些投射，而成为家庭中出现症状的那一位成员。
在诊断家庭模式的过程中，治疗师应避免把他们自己的理论架构强加在这个家庭之上。譬如说，即使某些精神动力模型假设母亲的过度涉入是重要因素，但是实证研究却显示，过度涉入的父母远较疏于照管的父母少见。边缘性患者的疏于照管的父母，其自身经常就有所缺陷，因此往往无法提供孩子规则或“结构”的指引。
在那些以过度涉入为普遍模式的家庭中，家庭介入必须尊重每个家庭成员对其他成员的需求。双亲可能本身就有边缘性病理，只要预想到在治疗之后会“失去”他们的边缘性小孩，就会严重地感觉被威胁。临床工作者必须认真地考虑到，患者显著的进步可能会造成双亲之一严重地代偿失调，因感受到分离而陷入恐慌。在这些情况下，家庭治疗师应帮助家庭处理整体家庭系统的改变与患者的改变两者之间所创造的两难。治疗师应谨慎地避免尝试把边缘性患者和其家人“橇开”，这些动作会被患者和家人两方视为具高度威胁性的攻击，最后只会让他们“团结起来共御外侮”，并强化他们之间的纠结。家庭治疗师如果能够对改变采取不妄加评断且中立的立场，并同理家人对不被拆散的需求，了解到家庭能够凝聚在一起，就是因为过度涉入基本上便带来稳定性，则会有较好的结果。任何系统中的改变必须来自其内部，而非由心理卫生专家强加而来，特别是在传统上，专家们都强调分离和自主的价值。
另一个与边缘性患者的家庭一同工作时的重要原则，是避免在患者诽谤父母时过度偏袒患者，误以为每一个骇人听闻的报告都是千真万确的。有一项研究比较边缘性患者、其双亲，与正常人对其家庭之观感。在此研究中，冈德森和游发现边缘性病患所感受到的家庭关系，比其父母或其他正常家庭所感受到的，显著地更为负面，父母亲之间的意见较为一致，但和其边缘性子女便有所差异。我们必须认真看待这种家庭中的分裂。临床工作者应牢记，边缘性患者的陈述或许染上了他或她自身心理质素的色彩，不过也应认清的是，我们同样需要小心翼翼地看待父母亲的观点。很多父母在评估时会表现出防卫性反应，感觉自己好像正为小孩的障碍而受责难。在大部分的案例中，事实真相介于这两种观点之间，双方的观感各有一些真确性。冈德森和游也提倡对边缘性患者的家人施以心理卫教，以帮助他们理解边缘性病理的复杂性。冈德森在其最近的著作中，记载有关于此做法的详尽要领。 122/156 首页 上一页 120 121 122 123 124 125 下一页 尾页 |
