李某，女，25岁,出生于云南省昭通，彝族，大四，未婚，身高1.5米左右。身体瘦弱，长相一般，眼睛近视。较为内向，朋友较少，无重大躯体疾病历史。父母都是农民。妹妹23岁，已婚，大专文化，身高1.6米，个子高，开朗，漂亮。家庭基本和睦，家族无精神疾病历史。

主诉：小时候性格内向，身材娇小，在家中个子最矮。父亲对其管教甚严，不让其出门和其他男性小朋友玩。妹妹聪明漂亮，深受家人喜欢，母亲尤其偏爱，经常拿自己和妹妹比，觉得妹妹什么都比自己强。小学时，妹妹的身高已超过自己，由此经常受到家人和他人取笑。感觉自尊受到很大伤害，开始觉得不快乐。从小学到初中，学习努力，成绩好。跟同学关系一般，喜欢独来独往。

初中时喜欢一男孩，可男孩却只喜欢妹妹。自认为是因为自己个子矮男孩才不喜欢自己。高中毕业没能考上大学，复读时和妹妹一个班。复读一年中一直不敢和男生说话，似乎也从来没有一个男生主动和自己说过话，可妹妹每天都有很多男生主动和她往来。复读后考上一所重点大学，妹妹上了艺术大专院校。在大学里，看到别人成双成对，自己很羡慕。但由于自己来自农村，成绩和相貌平平，个子又矮，认为没有男生会喜欢自己，就一直不敢接近男生。和女生相处还可以。临近毕业，忙着参加各单位的应聘，把找男朋友的事也就慢慢的放下。可当看到别人成双成对在自己面前就会感到很焦急也很失落。面试时，如果主考官是女性，不觉太紧张，只是不敢抬头看面试的考官。但如果是男的，就紧张，脸红，不敢说话。为此，失去了好几次复试的机会，工作也就一直没有着落，慢慢的面对女性说话也觉得不自然。妹妹毕业不到半年就有了一份很好的工作，并和当地一个很有家世的男孩结了婚。心中更加自卑，觉得自己什么都不如别人。对学习没兴趣，无法正常听课或面试。觉得家人对自己很失望，为此感到焦虑不安和沮丧，情绪低落，心烦意乱。近两月来偶尔失眠、头痛，感到精神疲惫。自己无法控制，严重影响了正常生活。

（二）测试

针对求助的情况，征得求助者同意，选用SCL-90、SAS、SDS进行了测试。结果如下 ：

1、《症状自评量表SCL-90》测验结果：总粗分196分，超过分界160分。
项目
 
躯体化
 
强迫
 
人际关系
 
抑郁
 
焦虑
 
敌对
 
惊恐
 
偏执
 
精神病性
 
其他
 

得分
 
1.8
 
1.6
 
3.2
 
2.5
 
3.5
 
2
 
1.8
 
2.3
 
1.2
 
1.6
 

2、焦虑自评量表（SAS）测验结果：标准分64分, 按照中国常模结果,标准分的分界为50分,60-69分为中度焦虑,该求助者为中度焦虑.

3、抑郁自评量表（SDS）测验结果：标准分67分,按照中国常模结果,标准分的分界为53分,63-72分为中度抑郁,该求助者为中度抑郁。

二、评估与诊断

（一）综合分析所搜集的临床资料

1、求助者精神状态。心情焦虑不安和沮丧，情绪低落、闷闷不乐、心烦意乱；情绪与行为表现一致，人格相对稳定。

2、求助者身体状态。偶尔失眠、头痛，感到精神疲惫。

3、社会工作与社会交往。不敢与男性交往，一和男性说话就紧张，和其他人说话也觉得不自然，影响了自己的学习和工作。

4、相关资料。同宿舍的人反映，李某平时性格内向，不喜欢主动搭理人，话很少,不怎么见她和男生说话。不过生活俭朴, 很勤快,也很朴素,从不浪费 ,很有上进心,为人一般。

5、资料可靠性。可靠：李某衣着整洁，谈吐正常，自知力完整，对自己的情绪现状有一定的认识，心理过程协调一致，逻辑思维正常,思想略显偏激。

6、求助者心理问题的关键点。所有症状的表层都是与人际关系紧张有关。其实质是由于自卑心理，诱发了不敢同男性交往，并逐渐泛化到和女性说话也紧张。

7、求助者问题的性质。根据郭念锋教授判断心理正常与异常三原则，该求助者可排除重性精神病。理由：该求助者的主客观世界统一，对自己的症状能自知，内心感到痛苦，能主动寻求帮助；精神活动内在协调一致；个性相对稳定。

由于该求助者心理冲突与现实处境相连，涉及公认的重要生活事件；有明显道德性质，属于常形冲突，因此可以排除神经症问题。

该求助者问题持续时间长，情绪反应强烈，已有泛化现象,所以可以排除一般心理问题。

诊断：该求助者的问题符合严重心理问题的诊断标准。

（二）诊断依据:

1、由强烈的，严重的自卑心理引发。

2、时程较长，在两个月以上。

3、反应强烈，痛苦无法自行解决。

4、内容充分泛化。

三、咨询目标的制定

根据上述评估与诊断，与求助者协商，共同确定如下咨询目标：

具体目标与近期目标：协助求助者缓解自卑情绪，改变其不合理观念，改善当前人际关系。

最终目标和长期目标：使求助者正确看待自我，克服自卑心理，提高自信心及自我价值感，建立良好人际沟通模式，获得健康有效的人际交往技巧。

四、咨询方案的制定

（一）主要咨询方法与适用原理

1、认知行为疗法

认知行为疗法是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。认知是行为和情感的基础，错误的认知和观念是导致情绪与行为问题的根源，而一旦对这种观念和认知过程加以纠正，就可以改变不适应的情绪与行为。认知行为治疗就是通过改变求助者关于自身的错误的思维方式和观念，并教会求助者一些适应环境的技能，以帮助他们改善不良的情绪和行为，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。因此，治疗的着眼点是探寻并纠正导致不良行为和情绪的观念的认知过程。在行为矫正的特定情境中，求助者不仅体验到什么是积极的情绪，什么是成功的行为，而且也学会了如何获得这些体验的方法。求助者在实际生活中能够做到完全依靠自己来调节认知、情绪和行为时，就达到了咨询目的。

2、分析引起李某心理问题产生的原因

该求助者自小，父亲不让其与男性小朋友玩，暗恋受挫，长大后，影响到对男性的正常交往；人们又经常拿她和相貌出众,讨人喜欢的妹妹相比，让她觉得个子高，开朗，漂亮的女孩才会得到别人喜欢；在大学，很多女生都有了男朋友，想恋爱又怕受伤害，自己感到心急、焦虑；就业面试失败；妹妹的顺利就业和幸福婚姻。

上述社会因素和认知因素引发的心理冲突互为因果、相互交错，加重了原本的就自卑的李某的负面感受，给她带来精神痛苦。及时采取双方可接受的认知行为疗法加以矫正，从而避免不良循环造成的对李某心理健康的进一步伤害。另外，求助者李某目前典型的自卑心理和行为异常还没有达到较为严重的程度，加之她的年龄，都比较适合采用认知行为疗法的咨询方法。

（二）双方的责任、权利和义务

1、求助者的责任、权利和义务

责任

（1）向咨询师提供与心理问题有关真实资料。

（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法。

（3）完成双方商定的家庭作业。

权利

（1）有权了解咨询师的受训背景和执业资格。

（2）有权了解咨询师的具体方法、过程和原理。

（3）有权选择或更换合适的咨询师。

（4）有权提出转介或中止咨询。

（5）对咨询方案、咨询时间有知情权、协商权和选择权。

义务

（1）遵守咨询机构的相关规定。

（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容。

（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

2、咨询师的责任、权利和义务

责任

（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规。

（2）帮助求助者解决心理问题。

（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。

权利

（1）有权了解与求助者心理问题有关个人资料。

（2）有权选择合适的求助者。

（3）本着对求助者负责的态度，有权提出转介或中止咨询。

义务

（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照的执业资格等相关证件。

（2）遵守咨询机构的相关规定。

（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容。

（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。

（三）咨询的次数与时间安排及费用

咨询时间：每周1次，每次1小时。

咨询费用：严格按照国家规定的收费标准执行。

五、咨询过程：

（一）咨询阶段大致分为

1、诊断阶段

咨询师应与李某建立良好的咨询关系，并收集李某的相关信息，进行心理诊断，确定主要症状、制定咨询目标和方案。

2、咨询阶段

是最核心、最重要的实质阶段。帮助求助者分析问题、解决问题。分析李某症状产生的社会学、生物学、认知方面的原因，运用认知行为治疗的方法消除症状。

3、结束与巩固阶段

做好咨询总结，巩固咨询成果。

（二）具体咨询过程

第一次：2008年1月13日

1、目的：

咨询师通过关注、共情及理解等技术与求助者建立了良好的医患关系，形成了一种密切合作的气氛。在征得求助者的同意下，做了相关的症状测验，在此基础上进一步了解求助者的基本情况。

2、具体咨询片断：

咨询师：我很能体会你目前的处境，每一个与你有类似经历的人都可能会有像你现在的感受。但是，你好像比别人更陷得深一些。你能说说是什么原因导致了你这种情况吗？

求助者：是的。正因为我自己已感觉到已陷入到不能自拔的地步，心中很痛苦，所以才想来看看心理医生，希望得到您的帮助。我想，我今天的心情，可能和小时候生长的环境有关吧。

咨询师：（目光关切，微笑）你能具体说说吗？

求助者：也许是和父亲的严厉与母亲的偏爱妹妹有关吧。

咨询师：能具体谈谈你对父母的看法吗？

求助者：（沉默一会）怎么说呢？我父母都是很善良的农民，他们没文化，但有农村人最纯朴的感情，对人较真诚。父亲对我自小都管教严厉。

咨询师：那你怎样看待父亲的严厉。

求助者：（神情凝重，语气低沉）在其他方面父亲对我好像也不是这样。因为从小我就很能干，能帮父母做一些力所能及的家务，学习也自觉，所以，父亲很不过问我。就是在与异性交往方面管教的严格，几乎不准与异性接触。

咨询师：那母亲呢？

求助者：自从有了妹妹以后，母亲好像就不太喜欢我了。所有的爱似乎都给了妹妹，我和妹妹有了争执母亲也总是指责我。我觉得母亲很偏心。

咨询师：如果不和妹妹比较，你觉得母亲对你怎样？

求助者：（思考）其实也很好的。但我感觉她更爱妹妹。

咨询师：你喜欢妹妹吗？

求助者：（脸露喜色）喜欢。妹妹聪明、漂亮。也许是因为父母太偏爱她，所以有时我也不喜欢她。

咨询师：你觉得你对父母的态度呢？

求助者：（脸色略显淡然）一般吧。不像妹妹那样会讨他们的喜欢。

分析：通过上面的交谈可以看出，咨询师所提的问题都是围绕求助者造成心理自卑的家庭问题，咨询师的目的是要求助者能正确认识父母对她的态度：父亲除了对她在异性交友方面管教严厉，母亲除了在对待妹妹的态度上让她觉得母亲的偏爱是对她的伤害，其它方面也没有对她造成伤害的地方。其实也就是要让她感觉到父母还是爱她的，只不过爱的方式不同罢了。在咨询的过程中，也要让她感到，爱和被爱是相互的。

布置咨询作业：

1、找出在自己的成长过程中，最有代表性的父母对自己爱的三件事；自己对父母不够尊重的三个方面。

2、找出妹妹除聪明漂亮外，让父母偏爱的三点原因。

第二次 2008年1月20日

1、目的

（1）加深咨询关系；查看作业，进一步寻找求助者旧时与父母相处时父母对她的关爱的材料及对妹妹偏爱的原因。

（2）分析“与男性说话紧张”的原因。

2、具体咨询片断