家庭情况：父亲为机关干部，母亲为小学教师。父母对工作都特别认真，尤其母亲做事更是一丝不苟，很讲卫生。兄弟二人，其为长子，父母经常教育他要为弟弟作榜样。家庭经济状况中等，父母亲和弟弟均无特殊宗教信仰。

    个人成长史：从小在父母身边长大，顺从、听话，学习中等，考上该院是第一次出远门。幼时身体较弱，但无重大疾病及传染病史，亦无脑部受伤及脑器质性疾病史。

    主诉及个人陈述：老想洗手，总觉得手脏。有时觉得没必要，但控制不住自己，很苦恼，希望得到帮助。

    半年多来，总觉得手很脏，老有洗不干净的感觉。自觉这是一种“怪病”。有时觉得没必要洗那么多次(最多时，一天洗了五十多次)，可就是控制不住要那么做。给别人开过门后要洗好几遍手，否则，睡不着觉。父母亲都很爱干净，经常教导自己要讲究卫生。尤其母亲，每次做菜，吃水果前，蔬菜、瓜果都要用消毒剂浸泡，清洗(蔬菜要浸泡1 h以上)。母亲每次出差回来都要进行“大扫除”，床单、被罩、柜子里的碗、碟、勺、筷都要洗一遍。父母对孩子要求比较严格，从小比较听话。小学5年级时，过春节，去舅舅家拜年，吃了一个苹果(碍于面子，没有再洗苹果，也没洗手)当天晚上拉肚子，一晚上拉了五六次。听说“痢疾”会死人，所以当时内心很恐惧。

    今年3月份开了专业课：机械制图。同学们说铅笔芯含铅量很大，有毒。每次绘完图，手很黑，洗五六遍手，总害怕铅笔芯残留到手上。过一会儿，又觉得不放心，就又洗五六次，这样反反复复，有时候一天能洗50多次。想控制又控制不住，很难受。同学们也疏远自己，自觉融不到他们中间去，睡觉前的“宿舍聊天会”，也很少参与，觉得没意思，学习、生活上独来独往。最近睡眠不太好，做梦多，有时觉得很压抑、孤独。不知该怎样办才好。

    通过观察和调查所获材料：来访者五官端正。第一次咨询时穿戴很整齐、干净，皮鞋很亮。坐姿拘谨，两腿并拢。刚开始陈述时有些结巴，但逐渐变得较流畅，条理。声音不高，神情较腼腆，不时低下头。学习成绩中等。据该生父母说，孩子从小听话，做事“有板有眼”，从不做打架惹事那些“出格”的事。性格温和，很少顶撞父母，但和父母的思想情感交流不多。和同学朋友结伙出去游玩很少。

    治疗前心理测验结果：EPQ为内向，不稳定型；SCL－90总分178，各因子分值见表1。表1  治疗前SCL－90各因子分值

    评估与诊断：该来访者自己主动前来咨询，并对自己目前身体和心理的异常，有比较好的辨认和判别能力。其“自知力”基本正常。有积极的求治欲望和动机。根据郭念锋的区分正常与异常的心理学原则：来访者的主、客观世界是相统一的，无幻觉与妄想；来访者对自己身上所存在的与正常心理所偏离的现象认识清楚，并为此感到痛苦，说明其心理活动保持内在一致性；从来访者的陈述及咨询师的观察，结合心理测验，来访者的人格属于内向、不稳定型，但基本保持相对稳定，故排除精神病的诊断。来访者强迫与反强迫症状明显，时间长(接近0.5年)，症状重，已影响到其情绪、躯体及社会功能(人际关系不良)。来访者深感痛苦，所以已不属于一般心理问题，而是心理障碍。结合心理测试结果，可考虑诊断为“强迫性神经症”，属于心理咨询与心理治疗的范畴。

    分析：来访者心理障碍与从小其父母的教养方式有关。父母对其要求严格，做事认真，使来访者养成了顺从、细致、克制的性格。做事有板有眼，说明其有做事认真、趋于完美的倾向，对自己的要求比较严格。来访者病症的根据在于其早年受过的“精神创伤”：吃了一个“脏”苹果，未洗手，结果导致拉肚子，而拉肚子严重是会有生命危险的。对生病及死亡的恐惧在来访者的头脑中留下痕迹。长大后，又遇到了与幼年期相似的挫折，害怕绘图的铅芯对自己的身体造成危害。这种意识又影响了其心理，以致来访者用儿童的态度对待它，从而产生了幼稚的认识。并用幼稚的行为方式排除这种恐惧，认为必须多次洗手才不能有生病的危险。故其心理表现出幼稚性、儿童性与不成熟性。与其内向、不稳定、强迫性的人格基础有关(做事有板有眼、认真、谨慎、求完美，听话等)。从心理测验的分析中，也比较支持这一诊断。

    咨询目标：具体目标：减少洗手次数，减轻痛苦。长远目标：调整来访者认知结构，转变观念，让其领悟到自己的症状是一种儿童式的幼稚表现，是由于错误的认知所造成的，并通过行为调整，促进其人格成熟，协助来访者自我成长，使其在今后的实际生活中自主自立，拥有主宰性。

    咨询方案：用认识领悟疗法和行为疗法。

    认识领悟疗法是一种中国式的心理分析治疗，由我国的一位精神病学专家钟友彬先生所创立。其认识领悟心理治疗主要遵循心理分析理论与原则进行。他认为：“病症的根源”在于儿童时受过的精神创伤，这些创伤引起的恐惧在脑内留下的痕迹，在成年期遇到挫折时就会再现出来影响人的心理，以致用儿童的态度去对待在成年人看来不值得恐惧的事物，由于症状都是幼年的经历、恐惧在成人身上的再现，因此症状的表现必然带着幼稚性，具有不成熟的、儿童式的心理表现。

    “塑造”属于行为疗法，是通过强化的手段，矫正人的行为，使之逐步接近某种适应性行为模式。塑造过程中，采用正强化手段，一旦所需行为出现，立即给予强化。

    向来访者介绍咨询方法，并达成一致意见。

    咨询过程划分：第一阶段：心理诊断阶段。首先建立咨询关系，通过谈话法、观察法及测验法，收集资料及相关信息。根据郭念锋的判别病与非病三原则，初步排除精神病的诊断。与来访者确立了咨询目标(近期目标与远期目标)，并就咨询方法等与咨询有关事宜达成一致意见。第二阶段：进行心理咨询阶段。使用认知领悟疗法和行为疗法，共进行10次(前6次为1次/周；第7～9次为1次/2周；第10次为第9次的1个月之后)，从第2次咨询开始，首先引导来访者了解、分析其症状的性质。向其说明症状是幼年行为表现，是在用儿童的方式解决成年人的问题。就像“火柴盒里有只大灰狼”，对于3 岁的孩子来说可能会很快躲到门后去，而成年人是绝对不会这样去做的。同样，如果说，一个人吃饭前必须洗10遍手，健康才安全，对成年人来说，也是幼稚和可笑的。让来访者了解了问题出现的原因，对自己的认知产生怀疑和动摇；来访者也能领悟该疗法的原理，但行为改善依然有困难和反复。每次都布置家庭作业，记日记，谈对幼稚行为的看法和自己的领悟。从第4次开始，结合行为疗法。来访者有攒硬币的习惯。对此从最低的标准开始，对自己的改善行为进行塑造。每天记录洗手次数，对次数减少要给予正面鼓励和积极反馈。如绘完图洗了5次手，而以往必须洗七八次，就往储钱罐里投硬币：进步大，多投，进步小，少投。并在日记里表现对自己不断深化的理解和领悟，不断肯定和鼓励自己的进步：如“我今天绘完图洗了4次手，比以前少了2次，但也没发生什么事，说明洗那么多没有必要”；“今天进步很大，做梦少，睡眠较好”等。随着咨询深入，逐渐向来访者进一步解释病的根源在于早年的挫折体验，指出成年人不能迁就自己内心里的幼儿恐惧，不能允许它继续主宰自己的行动。第三阶段：结束巩固。从第7次开始逐渐进入巩固结束阶段，间隔时间延长。每次咨询结束前都和来访者共同总结，鼓励所取得的进步，激发来访者自我调整和完善的潜能。最后一次做全面的总结，并鼓励来访者有意识地把新认知应用到日常生活的其他方面。

    咨询效果评估：再次测验SCL－90总分147，各因子分值见表2。表2  治疗后SCL－90各因子分值

    项    目躯体化强  迫人际关系抑  郁焦  虑敌  对惊  恐偏  执精神病性因  子  分1.82.01.92.02.41.01.51.6〖〗1.3

    来访者评估：洗手次数明显减少了。从一开始的每天几十次到现在的十几次。和同学的交往也比以前多，有时也参加睡前的聊天会。

    咨询者评估：日记和家庭作业中，也反映了洗手次数减少，并没有给自己带来什么“灾难”，说明以前洗那么多次是没有必要的，是幼稚可笑的等。来访者在咨询期间比较主动配合，坐姿逐渐放松，随便。脸上带上了笑容。能敞开谈自己的进步与体会。结合心理测试也说明咨询确实给他带来了改善和进步