虽然多数使用发展观点来探究厌食症起源的整合陈述，都将焦点摆在母亲－女儿的双方关系上，班波瑞德和瑞堤却观察到一种父亲与厌食女儿之间的特定模式。典型的父亲在表面上关心和支持女儿，却在女儿真地(于情绪层面)需要他时抛弃她，甚至许多厌食症患者的父亲是在女儿身上寻求、而非给予情绪的滋养。双亲往往因对自身婚姻非常失望，而向女儿寻求情绪的慰藉与支持。
以自体心理学观点来说明，女儿被双亲视为提供镜映和认可功能的自体客体，女儿本身的自体却被否定了，随后，这个孩子无法靠他人来满足其自体客体需求，也因此变得极度怀疑自己的双亲或任何生活里的重要他人是否可能暂时放下他们的利益和需求，而同样也能关注到她被抚慰、肯定和镜映的需求。这个孩子可能会藉由加剧自己的饥饿与限制饮食等行为，强迫父母亲注意到她在受苦，并且体认到她需要帮助。
如果尝试为厌食症的精神动力学理解做个简短脚注的话，这些外显的厌食症行为其实是多重因素所决定的症状，它是：一、一种孤注一掷的举动，渴望能够变得独特、与众不同；二、是种攻击，针对父母期待所培养出来的虚假自我；三、对新生真实自我的确认；四、对具敌意的、几乎等同于自己身体的母亲内射物的攻击；五、对贪婪和欲望的防卫；六、幸福了使他人(而非患者自己)觉得他们自己是贪婪而无助的；七、一种防御，以阻止来自父母、未经消化的投射进入到病人里；八、企图将父母带离只关注自身的状态，使父母能进一步察觉孩子受苦的呼救声；九、在某些案例中，是一种解离性的防卫，藉由成为分离的自我状态，以调节强烈的情感。
上述这些精神动力因素与某些特定的认知特征相伴陌生，其中包括对自己身体形象的错误知觉、全有全无式的认知方式、点幻成真的想法，以及强迫性思考与仪式化行为。其中，强迫症状的存在使得一些研究者开始思索是否强迫性人格疾患与厌食症并存着。这个假设遭遇极大的困难，因为在饥饿状态下诊断人格疾患是不足相信的。许多症状似乎是源于饥饿的次发性症状，例如强迫性行为。至于病前的人格特征，在营养缺乏的情况下也被加重了。整体而言，厌食症和暴食症的患者是否具有较高的人格疾患盛行率，需要进行人格疾患的纵贯追踪研究才能加以确认。
治疗方法
治疗厌食症的临床工作者大多同意，治疗目标不应该只狭隘地强调体重的增加。一个自嘉纳等人所倡导的“双轨”方式，第一步是先回复进食以增加体重，一旦完成此步骤，即可开始第二步骤的心理治疗介入。同时接受家族治疗与动力取向个别治疗的厌食患者，较之只单独接受心理卫教以控制体重的患者，改善情况更佳。事实上，长期表达性－支持性个别心理治疗是治疗的基石，除非厌食患者受扰的自体与内在客体关系的扭曲得到解决，否则病患仍将面对复发以及频繁住院的病程。对于仍与家人同住的病患来说，家族治疗可能具有辅助个别治疗的效果；至于团体治疗的疗效虽然资料有限，但有一些病患确实从团体心理治疗当中获益，他们大多并未合并相关的人格疾患。
大部分精神动力取向的临床工作者在治疗厌食症病患时，会结合来自不同治疗模式的治疗技巧，这些模式着重于处理错误信念、营养议题和家庭问题。挽救病患生命的重要性，绝对凌驾于治疗师本身对治疗理论的偏好和忠诚，也因此，即使在个别心理治疗的过程中，住院治疗依然被频繁地运用。虽然住院治疗的适应症仍未获得普遍的共识，但体重下降远正常体重的30% ，应可作为决定是否需要住院治疗的指标。医院的工作人员提供了特定的治疗环境，大约80% 的厌食患者在住院当中能增加体重。如同第六章所描述的，对于患者将自身家庭纠葛于医院环境当中重演的无意识企图，工作人员必须有所警觉，因此，工作人员除了表达希望帮助病患回复体重之外，也必须避免过度地在意或做出一些和病患父母类似的要求。由护理人员与病患一起拟定少量多餐的饮食计划，并讨论病患对进食的焦虑，可协助病患克服对失控的恐惧；病患应该了解自己体重增加的情况，在此同时工作人员也给予病患正向的增强；要面质任何暗地里进行的呕吐或催吐，并可以用将浴室上锁之类的方法，来加以控制；此外，为了协助病患对治疗产生信赖感，工作人员可能需要让病患清除疑虑，保证不会让他们的体重增加太多。
短期的住院治疗，以及只要求正常平均体重，却忽略病患因而产生之强烈焦虑的抬疗，很少真有治疗效果。至少有50% 在住院治疗中成功控制厌食症状的病患，会在一年内复发。对于无法自短期住院获益的20% 患者而言，延长住院时间是必须的。
厌食症病患具备不易克服的阻抗，使得表达性－支持性个别心理治疗常须经历长达数年的辛苦工作历程。其中，有四个技巧指引原则相当有用(表12-1)。
表12-1厌食症病患心理治疗的技巧指引
避免过度着力于试图改变饮食行为
避免在治疗早期作出诠释
谨慎监控反移情
检视认知的扭曲
一、避免过度着力于试图改变饮食行为。如同波利斯观察到的，“我们所称的症状，病患则视之为救赎。”病患将厌食症视为自身内在难题的解答，倘若心理治疗师将这个“解答”当成必须被改变的麻烦所在，可能因此减低形成治疗同盟的机会。厌食行为诱发了病患父母亲对改变的要求与期待。经由投射性认同，治疗者很可能也感受到此种强大的压力，迫使治疗者认同病患所投射出的、与父母相关的内在客体。然而，治疗者不应顺应此压力而变成父母的角色；相反地，治疗者必须尝试去理解病患的内在世界。病患以拒绝进食来激怒父母，而在治疗中则以拒绝说话来激怒治疗师。因此，在治疗开始时，治疗师必须澄清治疗的主要目标为理解病患内在的情绪困扰，而非拒食的问题。治疗师必须认可，病人经验里头与厌食症相关的自我纪律，就某方面而言，称得上是一种成就，但治疗师同时也须指出，在营养改善后，思考与沟通能力也会有所进步。
二、避免在治疗早期作出诠释。对无意识顾望或恐惧所作的诠释，对厌食症患者而言变成一种她生命历程的重复。她所意识到的经验没有被重视和被认可，反而是另一个人在告诉她究竟她的真正感受是什么。事实上，治疗师的工作应该是去认可并同理病人的内在经验。治疗师应该积极且感兴趣于病人所思及所感，传达给病患的讯息是： 身为一个自主的人，有权表达她对自身疾病的看法。重要的是，帮助病患去确认她自己的感受，而源自这些感受的行动与决定，应被承认与尊重。治疗师能帮助病患探索各种选择，但应避免告诉她该如何做。在治疗早期，使用这种同理的、建立自我的和支持性的方式，将能促使治疗师被内射为一个良性的客体。布鲁区建议强调正向的部分，将治疗理解为病人可以从中发现自己正向特质的经验，她承认自己的方式与寇哈特的自体心理学有相似之处。却斯克也表示，通往无意识冲突的洞见并未提供这些病患一条迈向治愈的康庄大道，即使是对诠释抱持较乐观态度的波利斯，也建议治疗师保留诠释，直到病患自己发现。波利斯甚至倡导一种“对着空气”而非对着病患说话的方式，以维持治疗关系的距离，并尊重病患的界线。在此，诠释像是在传达一种假设，比较类似和一个想象中的同事讨论，而非直接对着病患作出最后宣判。 93/156 首页 上一页 91 92 93 94 95 96 下一页 尾页 |
