当代精神医学中，动力取向精神科医师扮演的角色
动力精神医学的训练经验能够大大拓展临床工作者的专业能力。动力取向的一个实质好处，就是注意到人格因素在疾病所扮演的角色。事实上，人格及其对病人所造成的影响是动力取向精神科医师所专长的一个主要领域。裴利等人相当具有说服力地主张，因为没有一种治疗不会牵涉到病人人格的处理与调适，因此，精神动力取向的评估是适用于所有病人的，绝不仅限于那些被转介来做长期精神分析式心理治疗的病人而已。因性格使然对治疗的阻抗，经常会破坏掉治疗，即使是精心设计的治疗计划也一样不能幸免。症状深植于性格结构当中，因此，动力取向的精神科医师体认到，在许多案例中，若不先处理性格结构，是不可能治疗到症状的。
病人无法遵从药物治疗医嘱的原因，通常可以依循移情、反移情与阻抗等这些传统的思考路线来理解。关于动力取向药物治疗的文献，已是汗牛充栋，同时，药物的精神动力意涵可能会对药物处方之遵从度造成严重的阻碍，这一点已得到广泛的共识。在第五章，我会更详尽地讨论到药物治疗的动力学考虑。
并非每一位精神科病人都需要动力取向的治疗。那些对药物、电痉挛治疗、短期心理治疗或是行为减敏感法反应良好的病人，可能不需要求助于动力取向的精神科医师。和其他学派的精神医学一样，动力取向的精神治疗并不能有效地处理所有的精神疾病或病人。
或许，严谨的动力取向治疗应该保留给那些需要它的病人，或是在所有其他疗法都罔效之后进行。然而，如果可以把富含动力学思考的治疗取向应用在大多数——即使不是全部——的病人身上，则可以丰富精神科医师的实务工作，并且，能强化临床工作者掌握人类心灵之谜的识见；此外，它也可以帮助动力取向的精神科医师辨认与了解到自身日常的反移情问题是否造成了干扰，使他们无法有效地作出诊断及给予治疗。在一项针对私人执业与在学术机构任职的精神科医师所做的调查中，蓝斯利与叶格发现，在最被看重的技能中名列第二的是：“可以辨认出反移情的问题及个人的习性，尤其当它们影响到与病人之间的互动时，并且可以积极地面对它们。”动力取向精神医学的独一无二之处，是它能够全面性地触及精神科医师自身在意识与无意识中，对治疗与评估历程所造成的影响。
第二章 动力取向精神医学的理论基础
没有什么能比一个好理论更加实用
——寇特•列文(Kurc Lewin)
就像一个没有六分仪的水手，一位精神科医师如果没有理论就启程航向无意识的暗潮，则很快就会迷航。精神分析理论是动力取向精神医学的基础，它为病人表面上浑沌的内心世界带来秩序、使精神科医生够填补并超越描述层次上的症状分类与诊断标签，并提供了一种进入与理解心灵深处的方法。理论不只引领临床工作者去诊断与了解病人，也提供关于如何治疗的信息。理论的理解帮助精神动力取向的精神科医师决定他要说些什么、在什么时候说、该如何说，以及哪些东西还是别说比较好。
当代动力取向精神医学最少包含四个广泛的精神分析理论架构：一、从佛洛伊德古典精神分析理论衍生而来的自我心理学(ego psychology)；二、从梅兰妮•克莱茵与其他“英国学派”成员的著作所衍生而来的客体关系理论(objectrelations theory)；三、源于汉斯•寇哈特及其后许多贡献者的自体心理学(self psychology)；四、依附理论(attachment theory)。
虽然已有许多著作讨论这些学派，这里我们将只检视这四个理论架构的显著特征。接下来各章则会为这里的讨论再“添增血肉”，阐释如何在临床情境下应用它们。
自我心理学
作为一位精神分析的探索者，佛洛伊德早年深深受到地志学模型(如第一章所述)的影响。歇斯底里症状被视为是意念或事件的记忆被潜抑的结果。佛洛伊德假设心理治疗的介入会解除潜抑而唤起记忆，接着，经由详细地以言语来描述一个被忆起的致病意念或事件，伴随着强烈的情绪，可导致症状的解除。例如，一位年轻人的手臂瘫痪可能源于潜抑了想动手殴打父亲的欲望；根据这个模型，这个年轻人可以借着从无意识忆起这个欲望，谈论它，表达对父亲的愤怒，从而恢复手的功能。这个宣泄方法(carhartic merhod)，即所谓的消散作用(abreaction)，将无意识的致病记忆带回到意识当中。
然而地志学模型很快就让佛洛伊德感到受挫，他不断遭遇病人抵抗他自己的治疗操作。有些记忆无法被带回到意识中，因为造成这种阻抗的防卫机制本身也是无意识的，所以也无法触及。这些观察使佛洛伊德断定自我同时有意识与无意识的成分。
随着《自我与本我》(The Ego and the Id)的出版，佛洛伊德引入他的自我(ego)、本我(id)与超我(super ego)三重结构理论(tripartite structural throry)。在这个取代地志学模型的结构模型里，自我被认为殊异于本能驱力。自我的意识面是心灵的执行机体(executive organ)，负责决策与整合知觉资料；自我的无意识面则包括防卫机制(例如潜抑)，以抗衡藏匿在本我之中的强大本能驱力——特别是性驱力(libido即原欲)与攻击性。
本我是全然无意识的内心动源(intrapsychic agency)，只对释放张力有兴趣。能够控制本我的，只有自我的无意识面，以及超我——结构模型中的第三个动源。超我大多是无意识的，但某些部分的确为意识所觉知。这个动源含有道德良心与自我理想，前者禁制(proscribe) (也就是基于内化的父母与社会价值，而命令什么不应该做)；相对的，后者则指定(prescribe) (也就是命令人该做什么，或该成为什么)。相较于自我，超我往往对于本我的对抗更为敏感，因此多半浸淫在无意识中(图2-1)。
自我心理学将内心世界界定为一种动源间的冲突。当原欲与攻击性力求表达与释放时，自我、超我与本我就互相交战。动源之间的冲突产生焦虑，这个焦虑信号(signal anxiety)改变了自我，此时便需要防卫机制的作用。精神官能症状的形成正可以这种方式来理解：冲突产生焦虑，焦虑进一步造成防卫，防卫则导致本我与自我间的彼此妥协。症状就是一种妥协的形构,抵制来自本我的欲望，但也用一种伪装的方式满足了欲望。 8/156 首页 上一页 6 7 8 9 10 11 下一页 尾页 |
