表达性或支持性的心理治疗的适应症
在考虑选择偏重表达性还是支持性的心理治疗之前，治疗师要知道，即使是在最好的状况下，也无法百分之百地准确预测出病人会适用于哪一种心理治疗。某些文献指出，较健康的病人对心理治疗的反应，常常比病得较重的病人要来得好(亦即所谓的“富者愈富”)。在一项针对哪些病人会受益于心理治疗的研究中，发现到一开始的正向关系，以及所给予的诠释是否贴近居于核心关键地位的冲突性关系主题(conflictual relationship theme)，都是良好治疗效果的预测因子。根据实证研究，在最开始一、两次会谈中治疗联盟的强度，可能是最终治疗成效最佳的预测因子。然而，这项指标深受病人和治疗师是否彼此契合的影响，但这种契合的程度几乎是不可能予以量化的。康卓维兹在一项分析22个病人的研究中，认为即使运用精细的心理测验，也无法准确地预测出病人是否适合精神分析。
纵使有上述的问题，仍可整理出一些病人的特质，这些特质有助于临床工作者判断病人适合表达性或是支持性的治疗(表4-1)。高度表达性的治疗，例如精神分析，适用于；一、病人有强烈的动机想了解自己；二、强烈的痛苦，其影响生活的程度大到让病人有动力去承受治疗的严苛挑战；三、除了退行和放弃去意图控制自己的感受和想法之外，还要有马上回复自控和反省该退行反应(因保护自我免于冲突而退行)的能力；四、挫折耐受力；五、产生洞见的能力，或是心理悟性(psychological mindedness)；六、现实感完整；七、真备有意义且持久的客体关系；八、还算不错的冲动控制力；九、能够保住一项工作的能力。运用隐喻和模拟来思考的能力，也就是能够将一组事件类推到另一组事件，也能够预测表达性治疗的成败。最后，在治疗最初的评估期，病人若有反思试探性诠释(trial interpretacion)的能力，亦表示病人适合表达性治疗。
支持性心理治疗有两项通用的适应症，即长期的自我强度不足或功能缺陷，以及原本健康的人在面临严重人生危机时产生了退行的情形。前者的问题包括现实感缺乏、冲动控制力差和焦虑、耐受力差。脑部疾病所造成的认知功能障碍和缺乏心理悟性，也是建议治疗应该偏向支持性的指标。有严重人格疾患的病人容易有许多行动化的表现，这些人可能也需要以支持性为主的治疗。其他接受以支持性为主的治疗时效果通常会比较好的病人，还有那些客体关系严重缺损和形成治疗联盟之能力薄弱的病人。那些正遭逢严重人生危机的人，例如离婚、丧偶、丧子，与受创于天灾如洪水和飓风者，很少会适合表达性或探索性的治疗，因为此时他们的自我已被新近的创伤所席卷、压倒。然而，在开始支持性治疗后，这些病人有时候也会从支持性的治疗转向表达性的治疗。
虽然这些适应症是要聚焦于表达性和支持性治疗的两个极端，大多数病人的情形事实上同时混合这两者，有些偏向表达性，有些则偏向支持性，治疗师在疗程进行时要持续地评估如何(how)与何时(when)采用支持性或表达性的治疗。更甚者，在一项采用自然观察的前瞻性长期追踪研究中，研究者发现，在私人执业的动力取向心理治疗中，精神诊断和症状严重度几乎不会对治疗师是否接受病人来做治疗造成影响；相反地，治疗师对病人的情绪反应和病人本身的动机，才是病人是否会接受动力取向心理治疗的决定因素。
短期心理治疗
在过去二十年间，对于采用精神分析之原理的各类短期心理治疗术，产生了一股新兴的热潮与论述。在方法学上，研究者采用严谨的研究法，把短期动力取向心理治疗和其他形式的治疗互相比较，已证实了这种治疗对病人有帮助，正如同其他心理治疗一样。已有为数众多的一流著作为临床工作者提供了详尽的治疗准则，也有不少完整的回顾性论文比较了不同的疗法，并试图予以整合。纵然各家的角度略有差异，对于如何进行短期心理治疗却有某些部分具有高度共识，下面简要的讨论仅着重在这些有共识的部分。
适应症与禁忌症
在很多方面，短期动力取向表达性心理治疗的适应症，和长期表达性心理治疗的适应症是相同的。选择病人的重要标准包括一、产生洞见的能力，或心理悟性；二、自我的功能良好；三、除了消除症状之外，还有了解自己的强烈动机；四、发展深度关系的能力(尤其是在治疗一开始时与治疗师结盟的能力)；五、忍受焦虑的能力。选择适合短期心理治疗的病人还有一个重要的附加条件，亦即治疗是否有明确的焦点问题。相对于漫无止尽的精神分析和属开放性质的高度表达性心理治疗，预设期限的心理治疗为时不长，所以在本质上要有焦点。因此，在进行短期治疗时，治疗师和病人在第一、二次的评估会谈中，就要决定问题本身的精神动力焦点为何。最后，对于相对上健康但正在经历发展过渡时期的人而言，短期治疗特别有帮助，例如刚从家里搬出来、转换工作、或第一个孩子刚出生等等。
禁忌症则包括那些同样不适合采用长期表达性心理治疗的因素，此外，也囊括了其他或许无碍于长期治疗的因素。如果病人无法将其问题聚焦于特定的精神动力议题，则不适合做短期治疗。至于适合做长期表达性心理治疗的人格疾患患者，使用短期治疗则无法奏效，除非病人有特定情境的困扰，如丧亲之痛，而且治疗目标仅限于这项暂时性的困扰。虽然有些论者将慢性畏惧症或强迫症的病人排除于短期治疗之外，戴凡卢则认为有这些症状的病人，对他所设计出的短期心理治疗方式反应甚佳。
实证研究已确认，短期动力取向心理治疗要有良好的成效，端赖于慎选病人。客体关系的质量是治疗成效最佳的预测因子之一。简言之，有能力发展出成熟客体关系的病人，治疗效果通常会比较好。另一项研究则显示出那些并非真的适合做短期心理治疗的病人，半途中断治疗的比率很高。第三个研究则指出，有高度动机和思路清晰的丧亲病人比较适合表达性短期治疗；然而，动机较弱和自我概念混乱的病人，则比较适合支持性治疗。曾出现人际关系问题或是被诊断有人格疾患的病人，一般而言不适合做短期治疗，研究显示他们需要三十五次以上的治疗，才能产生稳定的精神动力改变。
治疗次数
论者在建议如何决定短期治疗实际上的治疗次数时，也互有差异。曼恩认为，对治疗而言，接受限制和放弃不切实际的期待是很重要的，他坚持治疗次数仅限于十二次。反观戴凡卢的平均治疗次数是十五到二十五次，并且不会在治疗一开始就设定何时结束治疗。虽然薛弗涅斯也反对设定一个特定的治疗次数，他的治疗通常却只介于十二到十六次。就一般而言，短期的治疗少则为期二到三个月，长则可达五到六个月，治疗次数则在十到二十四次之间。 31/156 首页 上一页 29 30 31 32 33 34 下一页 尾页 |
