五、必须积极地注意反移情以避免治疗者的动作化。即使希望“走一条阻抗最少的道路”，仍旧必须避免任何形式的共谋。
六、治疗师必须避免对治疗进展怀抱过度的期望。反社会性患者会侦测到治疗师对治疗所抱持的热望，并且因为阻碍了治疗师改变自身的企图而感到十分愉快。将自尊奠基在患者是否进步之上的治疗师，是不适合治疗反社会性患者的。
七、可治疗的情形，例如第一轴的疾病，应该被辨识出来并治疗之。
最后，治疗师必须尽力做恰如其分的事。在治疗反社会性患者时，治疗师不能期待自己对患者的反社会行为维持中立；一旦尝试这么做，即可能等同于对患者反社会行为的默许或是共谋。更直接地说，治疗师基于道德感而生的愤怒，将在许许多多非语言的沟通与声调里显露无道，而患者则将治疗师任何保持中立的意图视为伪善。所以，当治疗师因患者的反社会行为而感到震惊时，他们最好直接就这样表达出来。自体心理学派所采用的同理方式，在此种情况下是会造成误导与共谋的。
即使治疗师能够成功通过反社会性患者之阻抗的层层障碍，治疗的尝试仍有可能会擦枪走火。一个适任的、不被患者所摧毁的治疗师，也正是最能诱发患者强烈忌妒的治疗师。这种忌妒可能会以对于所爱或理想化客体(亦即治疗师)的憎恨而显现出来，最终导致无可救药的负向治疗反应。然而，即使有这些隐蔽的危险，仍有许多经验丰富的治疗师相信，对这种病患进行心理治疗的努力常常是成功的，足以确保这种不畏艰难的治疗是可行的。
预防的可能性
当我们更了解反社会性人格疾患病理机转里基因与环境的交互影响，这开启了针对高危险群婴儿及孩童进行预防工作的可能，这个工作须仰赖与父母或主要照顾者的合作。纳金和崔柏利追踪1037 位年龄介于六到十五岁间的高危险群男孩发生身体攻击的发展历程，发现到表现出高度过动与反抗的幼儿园男童，日后具有发展成持续高攻击性的危险。而这些表现高身体攻击性的男童的母亲，则具有低教育程度和青少女期即怀孕的特性。这个研究中唯一具备预测效力的因子，即为前述这些母亲所具有的特征，至于父亲的特质在此研究中并未呈现显著的预测效力。
瑞斯等人强调，反社会行为有部分可用父母亲对儿童某些遗传而来的特质之过度严厉反应来加以预测。我们可以据此推测，早期给予家族治疗或针对高危险群孩童母亲之个别治疗介入，可以预防反社会行为甚至是反社会性人格疾患的发生。虽然目前为止尚未有心理治疗相关的研究确认上述的假设，但有一个长期追踪研究是针对公卫护士家访对儿童反社会行为的影响，则可以提供这个论点一些支持。研究者随机分派公卫护士给高危险群的新手母亲们，家访开始于怀孕期间，并且持续到孩童第二个生日为止；对照组则接受在诊所的标准产前照顾及产后追踪。85% 参与研究的母亲是年轻、未婚或来自低社经阶层地区的族群。公卫护士平均于怀孕期间家访9 次，从儿童出生到满两岁生日为止平均家访23 次。三种母职功能的面向是家访的要点：健康相关的行为、对孩童适任的照顾，以及母亲自身个人的发展。追踪到第十五年时，相较于对照组，接受护士家访之母亲组的青少年有显著较低的反社会行为发生率。另外，他们的物质滥用比率较低，终生性伴侣数也较少。
这些发现显示，早期心理治疗的介入，或许可以影响导致反社会行为发生的基因之表现。另外一项个别心理治疗被忽略的益处，在于治疗会对病患的子女产生正面的影响。有鉴于反社会性人格疾患之治疗并不乐观，以公共卫生的观点，这使得预防策略显得更加重要。
第十八章 B 群人格疾患：歇斯底里性及戏化性人格疾患
美国精神医学会《精神疾病诊断与统计手册》第四版文字修订版(DSM-IV-TR) 的诊断准则(表18－1)中，戏化性人格疾患的定义并未囊括整合良好且高功能的歇斯底里性人格。在动力取向的临床工作者间，使用歇斯底里性人格这个概念已有悠久的传统。很遗憾地，戏化性人格疾患的诊断准则非常接近自恋性及边缘性人格疾患患者的临床表征，因此这些准则并不适合直接用在传统上所说的歇斯底里性人格。由于在临床实务中常会遇到高功能的歇斯底里性人格疾患，以及相较之下更为原始的戏化性人格疾患，因此本章将讨论如何在临床上区分这两者。
歇斯底里性与戏化性人格
DSM-IV-TR 中人格疾患的诊断准则特别强调不讲求理论之立场，然而，在遇到有歇斯底里或戏化性之人格倾向的患者时，这种立论特别会产生问题。在为这群异质性的患者决定合适的治疗方式时，相较于外显行为的描述与分类，细致的精神动力学评估要来得重要许多。在相关文献中引发困扰的主要来源之一，就是只凭外在行为特征，而不靠动力取向方式来理解。
表18-1 DSM-IV-TR 中戏化性人格疾患的诊断准则
始于成人早期之前，在各种环境背景下表现的一种广泛模式，过度的情绪化以及寻求被注意。表现下列各项中五项(或五项以上)：
(1)当处于自己不是外界注意焦点时会不愉快
(2)与他人交往时，有个特点是常会展现不合宜的性诱惑或性挑逗
(3)情绪表现快速转变与肤浅
(4)总是利用自己身体外观来吸引他人注意
(5说话风格过分给人空泛的印象而缺少细节
(6)戏剧化的自我呈现方式，演戏般夸大，且情绪表达夸张
(7)易于受暗示，意即容易受他人或外在环境的影响
(8)自认为有高于实际状况的人际关系亲密程度
另一个造成混淆的来源是关于歇斯底里这个词汇，它不只被用在描述一种人格疾患，也被用来指称一种以女性为主的疾病，其特征是频繁地寻求诊疗，并抱怨有多种身体上的不适，也就是有各种的转化症状，例如麻痹或是眼盲，却没有器质性的生理基础。前面所提到的这种状况，又被称为Briquet氏歇斯底里或Briquet氏症候群，目前在DSM-IV-TR里被归类在身体型疾患的类别下，而转化症状也可以出现在第一轴诊断里的转化症。对佛洛伊德而言，歇斯底里性转化的症状学敞开了无意识的大门，并引领了精神分析的发展。佛洛伊德认为转化症状是一种象征性的身体症状，代表了被置换或被潜抑的本能欲望。然而，无论在临床上或是动力学上，歇斯底里性转化及歇斯底里性人格疾患这两者并不相关，这一点在现代精神医学里已有普遍的共识。虽然转化症状可能在歇斯底里性人格疾患底下发生，但它们也会在很多不同种类特性的诊断里出现。 138/156 首页 上一页 136 137 138 139 140 141 下一页 尾页 |
