虽然欠缺同理一般被当成反社会性人格疾患的特征，这样的理解却可能造成问题。许多反社会性患者拥有发展良好、足以确认他人内在状态的能力，并据此能力来操控他人。因此，欠缺同情心和欠缺情绪之共鸣，或许才是对反社会性患者之次族群较为适当的描写。
JJ 先生是一位四十岁男性，他表示因为妻儿死于车祸使他很忧郁。住院当时，他在一位女性精神科医师面前表现得如同一位深陷悲伤的丈夫，他知道对逝去妻子的怀念将令医师十分感动。他花了不少篇幅讲述与妻子的关系对他而言是何等意义重大，在某个时刻，他这样对医师说：“我们不只做爱，也实践了爱。”这位精神科医师被JJ 先生描述亲密关系的方式所感动，也相信他的处境都是事实。在游说病患们购买多块事实上并不存在的土地之后，JJ先生就从医院消失了。稍后大家得知家人死亡的故事是JJ 先生捏造出来的，他在过去曾使用相同的手法在许多医院取得住院的机会，并欺骗了不疑有他的病患。他的精神科医师为此感到被欺骗与被羞辱。
个别心理治疗
在门诊进行的个别心理治疗对严重的反社会性患者而言是注定失败的，若没有环境的框架来加以控制，患者的情感将以化为行动的形式宣泄出来；此外，在门诊的治疗情境里，因为患者漫天撒谎和欺瞒，使治疗者无法判断患者现实生活的实情为何。于住院或机构的情境下，我们对于部分反社会性患者所接受的心理治疗，可能得以较为合理地抱持审慎乐观的看法。在住院当中，临床工作者的任务在于判断哪些病患值得去进行一个花费时间、金钱和精力，却没有确定疗效的长期治疗过程。
目前为止，并无系统性之对照实证研究足以左证这类治疗的疗效。梅洛依提供了一个一般性的准则，他认为在治疗上所付出的努力应该与精神病质的严重程度成反比；他也认为临床工作者的安全及适时获得督导是最重要的。
以动力学观点来看，心理治疗对纯粹精神病质者不仅没效，也是不该被采用的治疗方式；对自恋连续轴上具有严重反社会特征的自恋 性患者使用此种心理治疗方式，则较为恰当。这些患者可能会在移情中隐微地流露出依赖性，他们的反社会行为本身也可能有点是被激怒后的反应，而他们内在的“理想客体”相对于纯粹精神病质者而言则可能较不具攻击性；他们可能会试图合理化自身的行为，这反映出一些原始的价值系统。这些自恋性患者的可治疗与否，最主要是取决于他们形成情绪依附之近似物以及发挥原始超我之功能的能力。
真实存在的忧郁，既是住院治疗疗效的正向预测因子，也可能是反映患者可否适用心理治疗的症象。在一个针对同时患有鸦片类药物成瘾与反社会性人格疾患之患者的研究里，忧郁的存在显示出患者适合接受心理治疗，即便患者在心理治疗过程当中仍持续呈现精神病质的行为。在此研究中，没有忧郁的反社会性患者对于心理治疗的反应不佳。此外，欠缺与他人的关系，是研究里所呈现对心理治疗反应最为负向的预测因子。
负责评估反社会性患者的临床工作者，必须学习能够自在地作出“不做治疗”的建议，这样的决定很可能是根据患者的优势和弱点，以及其可能对治疗者造成之危险而作出的最合理判断。这种评估可治疗性的方式，与早先提及的反射式反移情反应是截然不同的。依据自身对精神病质进行心理治疗的丰富经验，梅洛依辨识出绝对不宜进行心理治疗的五个临床特征(表17-3)。对他人表现出残酷的虐待癖，完全欠缺悔意，以及欠缺情绪之连结，是用以区分精神病质者和其他可治疗之自恋性患者的三项主要特征。令治疗者不寒而栗的反移情感受，可能让治疗者因恐惧自身安危而完全使不上力，同时也阻绝了任何有利治疗的建设性努力。最后，一个看似矛盾的禁忌症，则是智能特别高与特别低的患者，极端聪明的患者会彻底操控整个治疗过程，而愚笨的患者则因受限于认知能力而无法领悟治疗者的介入。
欺骗或愚弄他人是反社会性患者的一种生活方式。当他们达到“欺骗利用”治疗者的目的时，会体验到一种掌握权力的快乐，甚至是极度的兴奋。因为无意识里忌妒着治疗者所拥有的正向特质，经常导致欺骗一再地循环发生。因成功愚弄他人而生的胜利之喜悦感受，也带着轻蔑一同出现，此种轻蔑的防卫正是为了对抗忌妒而生。病患避免与治疗者建立有意义的关系时，虽然也一并避免了忌妒，却让其更感到空虚。
表17－3显示不宜进行心理治疗的临床特征
曾因虐待癖式的暴力行为导致他人严重受伤或死亡
对自身行为完全欠缺悔意与合理化的企图
智商位于非常优越或是轻度智障的范围
无法与他人建立情绪的联结关系
即使患者没有表现出清楚的诱发恐惧之行为，仍在经验丰富的治疗者身上诱发出强烈的、面对掠食者般的反移情恐惧
如果治疗者能够接受这些患者必定会欺骗的事实，他们就可以依照在此领域已具备丰富经验的治疗师之建议，来进行心理治疗。这些建议可被浓缩为七个基本的技巧原则：
一、治疗师必须是稳定、持久，并且不被腐蚀的。与治疗其他患者族群相较下，治疗师必须非常谨慎地维持治疗的正常程序。任何对结构或治疗时数的偏离都是不被准许的。这些患者将会尽其所能地引诱治疗师进行不道德或不诚实的行为。在戴维•马密的电影《赌场》里，刻画了治疗师因为企图帮助反社会性患者而偏离了治疗师的角色，因此深陷危险，最终变得过分涉入患者的生活当中。
二、治疗师必须一再地面质患者对反社会行为的否认与淡化。全盘的否认甚至会渗入到反社会性患者的用字遣词里。如果病患说：“我拿走这家伙的东西。”治疗师必须要澄清，“所以，你是一个小偷。”如果病患说：“我了结了这家伙。”治疗师可能要如此面质患者：“所以，你谋杀了他。”这种反复运用面质的技巧，使得治疗师得以协助这些患者了解到自己将责任外在化的倾向，因而使他们能够开始认识并接受自己对反社会行为所应负之责任。
三、治疗师必须帮助患者连结自身内在状况与其行动之间的关联。就如同接受住院治疗的反社会性患者一般，这些接受个别心理治疗的患者也需要这样的教育。
四、针对此时此刻行为的面质，比起对过去无意识题材的诠释来得更为有效。尤其是患者对治疗者的轻视与对治疗过程的贬低，都必须反复地予以质疑。 137/156 首页 上一页 135 136 137 138 139 140 下一页 尾页 |
