反社会性患者鲜少能够拥有表17-2 里全部的正向预测因子，也很少会连一个负向预测因子都没有。即使理想的反社会性病患并不存在，每多一个正向预测因子，就更增加此患者接受住院治疗的适合度；每增加一个负向预测因子，则患者接受住院治疗的可能性就更低。
反社会性患者即使具有较佳的预测因子，仍旧会在典型精神科治疗情境里呈现出诸多难题；唯有长期的住院治疗才可能在这群患者身上造成持久的改变。这群患者天生倾向于维持一种将情感转为行动的冲动模式，因此，治疗的基石必须建构在一个严密监控的结构上。从第一天开始，治疗者就必须预期并注意到在医院中可能出现的动作化，在住院当时就必须清楚地说明一些特定的规范。举例来说，病患必须被告知，物质滥用、暴力、偷窃，和与其他患者发生性关系都是不被允许的；如果患者是药物滥用者，则所有信件都必须在工作人员面前拆开，以避免挟带药物进来；病患必须被告知他们在有工作人员陪伴下才能离开病房，而这种情形将会维持一段时间；电话、金钱与信用卡的管理也会受到限制，患者必须清楚地了解，任何违规都会导致明文规定的清楚后果，例如禁足。治疗在一开始必须被视为一种尝试，亦即一个评估的阶段，用来判断此患者是否适合治疗。以上所有的条件都可以写成一个“契约”，让患者在住院时就能拥有一份副本作为参考。
不论是在个别或团体的情境里，工作人员都必须谨慎地观察自身的反移情反应。其中三个常见的反应为无法置信、共谋、以及谴责。当无法置信的反移情反应浮现时，工作人员可能会否认患者是真的“那么坏”，并将患者的反社会行为合理化，归因于药物滥用或青少年的叛逆。此种反移情使工作人员否认精神病质的存在，转而相信患者只是忧郁或是被误解了。
共谋则是反移情中最棘手的一种。在医院治疗反社会性患者的情境中常见到的，是一个或一个以上的工作人员被患者所腐蚀或影响，他们因为相信自己正在帮助这名患者而出现了反移情之动作化，可能因而涉入非法或不道德的行为；他们可能为患者的行为说谎，簒改病历，被引诱发生性关系，也可能帮助患者逃离医院。这些反移情的发生可被当作是投射性认同的一部分，患者自体的腐蚀性部分侵入了治疗者，并藉此改变了治疗者的行为。被卷入此种反移情动作化的工作人员经常会如此说：“我做了不像是我会做的事。”
另一方面，反移情共谋也可被理解为梅洛依所说的恶性假认同之结果。在这个过程中，“精神病质者藉由有意识地模仿，或无意识地模拟一些特定行为，来获得受害者的认同，并使受害者变得更易为己所用”。藉由模拟出来的热泪盈眶、懊悔或悲伤，反社会性患者操控临床工作者去同理他们。如果只有一位临床工作者看穿患者的演出，则可能导致工作人员的分裂。陷入恶性假认同的工作人员将会极力护卫患者免于遭受来自其他工作人员的“攻击”。梅洛依指出，藉由面对患者倾泄而出的悲伤所产生的虐待性反移情情感，以及患者从情绪里异常快速抽离的情况，从观察上述两种情形，观察者可以了解到自己目睹了一场模拟情感的演出。
谴责是第三种常见的反移情反应。发生这类反移情时，工作人员可能会表示这个病患完全无法被治疗，任何花在建立治疗关系上的努力都是白费的。这样的认定可能是依据客观因素所评估而得的结果，但它更经常是听闻某些反社会行为之后所产生的反射性反应。狭义来看，这个自动化反应可能是奠基于治疗者过去经验而生的一种反移情；至于从积极治疗病患之工作中产生的反移情谴责，则可被理解为一种对于患者的攻击性内射物的投射性认同。
在治疗反社会性患者的情境里其他常见的反移情反应，还包括面对治疗罔效的病患时所产生的无助与无能感，因为愤怒而生的毁灭病患之愿望，力不从心与失去自我认同。对于这些经常充满着威胁性与恶意的病患，工作人员也可能会害怕遭到他们的攻击(某些精神病质者即使只是注视着治疗者，就足以挑起治疗者心中彷佛面对掠食者般的强烈恐惧。）因为会怕被攻击，工作人员可能会避免给予患者最需要的稳定结构；为了避免挑起患者的愤怒或暴力，工作人员可能会合理化自身所采取的松散结构和对病患的纵容。或许，最令人困扰的反移情，正来自于预设精神病质个体的心理复杂难解，工作人员经常很难接受精神病质者与自己有根本上的不同，精神病质者不在乎他人的感觉或是安全，只在事情与自身利益有关时，他们才会与工作人员互动。精神病质者也可能伪装自己跟治疗者没有什么不同，并利用这个反移情的盲点，例如自恋孪生体就是一个常见的诡计，藉以诱使治疗者参与一个腐蚀性的共谋：患者使治疗者相信自己和患者根本上是相同的，藉此赢得治疗者的信任，并取得更多的自由或权力。这种调整自己去理解治疗者的能力，反映出高度发展的同理，颠覆了认为此类患者无法同理的传统观点。
住院过程中，反社会性患者的主要治疗重点，是必须一直强调患者错误的思考过程。当患者被要求为自身行为负起责任却显得满脸无辜时，治疗者必须面质他们应该为发生在自己身上的事情负责。工作人员在评判的同时，也必须提供辅助性的自我功能给患者。工作人员必须一再地向患者指出，他们往往并未预测其行为可能导致的后果。
反社会性患者倾向于直接由冲动转为行动，因此，工作人员必须协助患者在冲动与行动间插入思考这个环节。换言之，每当反社会性患者产生冲动时，工作人员必须鼓励患者去思考行动可能导致的后果。在治疗环境里，患者也必须学习去了解冲动和行为源自于情感，他们经常无法辨识自己内有的情感状态，因为情绪的语言对他们来说是如此地陌生。再者，治疗者也要注意到患者的冲动性，因为这与自杀之危险性相关。一项针对4745 位个案进行的科罗拉多调查研究显示，不分男女，反社会行为都与自杀危险相关。文章的作者也表示，被研究的这群个案的自杀行为，并不必然与共同罹患之忧郁疾患相关。
以上所有策略都要在焦于环境里的“此时此刻”，因为对反社会性患者而言，探究其问题的儿童期根源往往是没有用的。任何患者尝试要腐蚀工作人员的企图，都应该当场就予以面质，如果没有在动作化之后立刻予以介入，患者可能就会忽视或是就此遗忘。 136/156 首页 上一页 134 135 136 137 138 139 下一页 尾页 |
