精神病质者因内化过程的严重缺陷，导致超我发展的重大失败——这是动力学观点中，精神病质者最古典的形象。令人不寒而栗的是，没有任何道德感的这些个体似乎欠缺了最基本的人性，他们估量任何结果的方式，只取决于是否得以遂行其自身的攻击能力。在他们身上唯一可见的超我发展之遗迹，或者就是虐待癖的超我前趋物(或称之为陌生人的自体客体)，以虐待和残酷行为表现出来。
一些还没达到“纯粹”精神病质的高功能病患，可能会表现出有缺陷的超我，这些个体因为拥有相对上较佳的体质因子和环境教养经验，而有一些良知的近似物，但这个超我在某些特定领域里仍是无法生效的。某些这样的个体，或许曾经隐约地或甚至明显地感觉到他们的反社会行为是被父亲或母亲所鼓励的。
艾伦是个十岁的男孩，被他的父母带来住院。在精神科医师和社工与其初次会谈时，父母亲提及艾伦多年来的攻击行为。艾伦在学校与人打架，毁坏邻居的物品财产，并且拒绝听从父母的命令。艾伦的父亲描述这次最终导致艾伦住院的事件，他说：“一个老家伙开车经过我们家，当时艾伦正站在前院拿着他的弓箭。即使这个人的车速是一小时35 英哩，我们的艾伦还是能够用弓箭射穿车子的挡风玻璃，然后命中这个人的眼睛。你不得不承认这实在是一记漂亮的射击。”当一丝微笑闪过父亲的嘴角时，艾伦的脸上出现疑惑的神情。
白领阶层的罪犯经常符合此种超我有缺陷的类型。他们所拥有的自恋性人格结构使他们得以赢得成功，但特定良知的缺陷，因其反社会行为的表现，终将被他人察觉。在此种情况下，分辨出反社会“行为”与真正的反社会性人格，就显得相当重要。反社会行为可能肇因于同侪压力、精神官能性的冲突，或是精神病性思考，在这些情况下，反社会行为与反社会性人格疾患并无关联。
相较于较高功能的自恋变异型，真正的精神病质者则完全缺乏在道德上将自身反社会行为合理化的意图，这也正是其超我病理之所在。当别人面质其反社会行为时，精神病质者可能会理直气壮地宣称，他们反社会行为的受害者活该倒霉；他们也可能会选择说谎，藉以逃避为自己的行为负起责任。
HH 先生是一位被法庭判定必须强制长期住院的二十三岁男性。在住院不久后，他见到一位咨商师，发生了以下对话：
咨商师： 你为什么来住院?
HH 先生：法院叫我来的。
咨商师：怎么会这样呢?
HH 先生：我发生车祸，而我最好的朋友在这场意外中丧生。
咨商师：事情是怎么发生的?
HH 先生：我开车经过一条街道，一边想着自己的事，那时间在我前面的家伙突然踩煞车，
我撞到他的后面，而我车前柜里的手枪掉出来，意外射穿了我朋友的脑袋。
咨商师：为什么你会在车前柜里放一把手枪呢?
HH 先生：在我生活的那一区，会需要随身带枪的。我必须保护我自己，那里有各种毒贩。
咨商师：那么，为什么法庭会裁定你必须因为这个意外而来强制住院呢?
HH 先生：好问题。
咨商师：你有任何情绪困扰吗?
HH 先生：才不呢，我是个无忧无虑的人。
咨商师：你有过任何法律上的麻烦吗?
HH 先生： 另外唯一的那件事也不是我的错。我有一些哥儿们从洗衣间偷了兑币机，却故意恶作剧把机器放在我家的前廊。警察以为是我做的就抓了我。
HH 先生的推卸责任，显示他对他所谓“最好的朋友”根本漠不关心，他完全无法体认到自己有些问题可能导致了这个情况的发生。这个对话片段，勾勒出治疗者在治疗反社会性患者时可能遭逢的困难，因为这些患者倾向于外在化全部的问题。
自恋性人格疾患连续轴里的一个原始变异型，最适合用来解释反社会或是精神病质行为的特色。图17-1 呈现了一个连续轴，在底部是一群精神病质个体，他们完全无法想象利他的行为，也无法产生非压榨性的关系；往上紧接着的是恶性的自恋，这些个体具有自我协调的虐待癖和多疑的倾向，与精神病质的不同点在于他们拥有一些关心与忠于他人的能力，他们也可以想象自身以外的其他人可能拥有道德的考虑与信念；第三个类别，则是一些表现出反社会行为的自恋性患者，这些个体没有恶性自恋者多疑虐待的倾向，但是为了自身的目的，他们可以无情地利用他人。然而他们有时也会觉得在意且产生罪疚感，他们也可以为未来进行合乎现实的计划。从他们反社会的行为当中，可能可以反映出进入深度客体关系的困难；在连续轴上继续向上浏览，将会遇到发生于其他人格疾患(例如边缘性、戏化性以及偏执性人格)的偶发性反社会行为，这些状况发生在拥有发展上较健全的超我结构的人；在最上面的两层，是一群拥有神经质特征的人，由于无意识的罪疚感，希冀着因为反社会行为而被逮到和惩罚。所有这些自恋性或反社会性人格疾患之变异型，都可能出现在极其魅力的人身上，他们深谙如何操控，将其他人都蒙在鼓里。
图17-1 反社会和精神病质行为之连续轴
反社会行为是神经质症状的部分表现
神经质性人格疾患合并反社会特征
出现在其他人格疾患的反社会行为
自恋性人格疾患合并反社会行为
恶性自恋症候群
反社会性人格疾患/精神病质
以精神动力取向来区分较高阶的、可治疗的、具反社会特征的自恋性患者，和另一类不可治疗的纯粹精神病质者，将是非常困难的，因为所有的反社会性患者都具有欺骗临床工作者的倾向。很少研究能告诉临床工作者如何去作出这个区分，但在接下去的部分，我将检验一些被认为可以有效判定病患之可治疗性的准则。
治疗方式
住院治疗
大多研究者都同意，对具有严重反社会行为之患者而言，单独在门诊使用心理治疗不太可能产生疗效。运用机构化或长期的居住环境来治疗或有其必要，但也只能达到中等的效果。反社会性病患必须在一个按表操课的结构性环境下，才可能开始心理治疗的工作，这些倾向于行动化的病患，如果有机会用行为来宣泄其冲动的话，是不可能尝试去碰触自身的情感地带的，只有被限制在住院环境时，治疗者才可能开始看到他们表现出自己的情绪，例如焦虑以及空虚。当这些患者接受日间留院的安排时，中辍率非常地高。
在一个治疗多种不同诊断精神病患之普通精神科病房里，安排反社会性患者住到里面，常会遭致令人后悔的结果。精神病质者深具破坏性的行为，可能会整体危害到其他病患的治疗，使得所有治疗活动趋于停滞。这些患者会偷窃、性侵犯，或是攻击其他患者；他们可能会嘲笑、欺骗工作人员；挟带非法物质和酒精进入病房；讪笑治疗的理念，并且诱使工作人员涉入不诚实与不道德的行为；一些患者会有计划地摧毁掉其他病患与工作人员已经建立的治疗联盟关系。 134/156 首页 上一页 132 133 134 135 136 137 下一页 尾页 |
