在这个临床片段里，因为患者再度经历了过去与创伤有关的内在客体关系，以至于变得如此惊恐，而无法去思考或反省。另外也要注意到，患者的强力指控也减损了治疗师的思考能力，使得治疗师愈来愈防卫，最后果真就变成了患者所害怕的某种迫害性客体。在这个投射性认同的过程中，治疗师被迫去演出患者内在戏剧的一个角色，使治疗师在患者所造成的压力下，暂时失去了自己的心智化能力。换句话说，治疗师也坚持只有他自己对现实的看法才是站得住脚的。因此，边缘性患者会“移植”(colonize)到治疗师的心智之中，藉以排拒或控制源自于内在的危险感受。很显然地，治疗师变成了坏的迫害性客体。
患者近乎妄想程度的信念，会让治疗师开始怀疑起自己，要在这种情况下促进心智化，格外真有挑战性。如前所述，对于无法心智化的患者来说，去诠释患者行为的意义，或许还太早了点。对于这样的患者，帮助他们多谈谈那些可能诱发其行为的情绪状态，或许更有帮助。举例来说，一位来接受治疗的患者说她前晚暴食了十支棒棒糖。治疗师希望她详述是什么诱发了这种暴食行为，虽然她一开始说不知道，但当治疗师持续温和地询问可能的诱发因素及情绪状态时，这位患者终于想起，有位她曾遇过的男士打电话邀她约会。她接着说，如果她和他共进晚餐，他必定会视她为“肥猪”，而从此不再邀她出去。因此，她挂了电话，直奔商店买棒棒糖。藉由鼓励患者去了解促发此段情节的情绪状态为何，治疗师也能协助她把感觉和行动连结起来。换句话说，暴食不是无缘无故出现的，其实，它是源自于自厌与焦虑的感觉，而这些感觉与那位男士的邀约有关。
另一种促进心智化的方式，就是观察患者不时在改变的感受。治疗者对病患内在状态的这些提醒，最终方能被患者所内化。此外，鼓励患者去想象治疗师的内在状态为何(广义地说，也就是治疗师的反移情)，也是有用的做法。因此，冈德森建议，当治疗师在半夜接到患者的电话时，他可以在下次的治疗会谈中探索患者的幻想，询问患者：“你猜想，我对于你的电话有什么感觉?”另一种鼓励更多反思的技巧，是帮助患者考虑自毁行为的后果。许多边缘性患者的自毁行为，是在没有考虑到任何后果的情况下，在当下就急切地做了。藉由反复询问这些行为可能的不良后果，治疗师便可以帮助患者降低这些行为所带来的满足感。
在必要时设限 许多边缘性患者将一般的专业界限，看成是治疗师所施予的残酷的处罚性剥夺。他们会要求更多展现关怀的具体表现，例如拥抱、延长会谈时间、降低会谈费用，以及二十四小时随传随到等。有些对设限有罪恶感的治疗师，可能会以弹性变通或预防自杀的名义，开始跨越和边缘性患者之间的专业界限。举例来说，一位男性治疗师和一位女性病患在刚开始心理治疗时，是每周进行两次，但在一年内，就变成了每周七次。在周日，只因为要和这位患者会谈，他会特别到办公室去。当督导质疑这样的行为时，治疗师辩驳说，为了预防她自杀成功，这样的做法是必要的。他同时承认说他让病患在治疗时坐在他的膝上，且认为此做法是合理的，因为这是为了提供患者在儿童时期未曾接受到的母性照料。在另一个例子中，一位女性患者坚持，没有什么比得起由男性治疗师所给予的性高潮，更能使她的情况改善。若她的治疗师不照办，她便威胁要自杀。在两位不同的治疗师迁就她的要求后，她终究还是自杀了，这两位治疗师表达“关怀”的方式被误导了，既无法处理患者的根本问题，也无法纾解她情绪上的痛苦。关于情色以及情色化移情的动力，会在第十八章中更充分地讨论。此患者的悲剧性结局正突显出： 尝试满足患者的要求，终归徒劳无功。边缘性患者得到愈多被误导的满足，就愈加变得贪得无厌。
另一方面，治疗师也不该保持情绪上的疏离，或是对患者情绪上的恳求完全没有回应。凯斯曼曾提出一个有帮助的指引，是去区分“原欲的要求”(libidinal demands)及“成长的需求”(growth needs)这两者。前者被满足时，将会严重危及治疗并损及伦理；而后者若受挫，则必定会抑制成长。虽然在治疗中保持前后一致性，是替患者创造护持性环境时不可或缺的一部分，但能够同理地回应患者不断改变的需求，也是维持治疗联盟的重要因素。
许多困难来自于： 当治疗师对患者的行为设下合理的限制时，却感觉自己很残酷，或好像是在虐待患者。然而矛盾的是，许多病患在要求更多的自由且被满足之后，状况却变得更差。在梅宁哲基金会心理治疗研究计划的一个附加研究中，柯森等人检验了那些疗效不佳的个案。一个普遍的原因是，治疗师非但无法对行动化(acting-out)的行为设限；相反地，当病患状况恶化时，治疗师却仍然只是继续针对病患的行动化去诠释其无意识的动机而已。
在一份简明的摘要中，沃丁格整理出各种需要设限的行为，确认出有那些行为会威胁到治疗师或患者的安全，以及有哪些会危及心理治疗本身。对于边缘性患者来说，自杀是种一直存在的危险，治疗师必须在自杀冲动变得势不可挡时，随时准备安排患者住院治疗。治疗师在治疗有致命危险的病患时，常发现自己身不由己，不得不持续和病患保持联络，不畏艰难地企图治疗他们。有一位治疗者到最后竟需要和一位边缘性患者每晚通一小时的电话，以避免她自杀。
建立并维持治疗联盟 如本章前文所述，在边缘性患者的心理治疗中，治疗联盟对患者而言是一种难以理解的概念。基于患者混乱的内在客体关系，在整个治疗过程中，治疗师要不是很容易被当成敌人，就是变成被理想化的拯救者。当治疗陷入困境时，一个有帮助的做法是，将病人带回到心理治疗所抱持的一般性目标。需要重复传达给患者的讯息是：治疗不是强制的，它是患者自己所选择的历程，主要是要处理的一些让病患受苦的特定目标。病患经常会遗忘了这些目标，而治疗师再次强调它们可以帮助提醒病患：治疗师是和他们并肩合作的盟友。
处理心理治疗与药物治疗之间的分裂现象 如同在第五章所强调的，进行药物治疗就和心理治疗一样，也需要相同的精神动力式理解。如果是由同一位精神科医师同时提供药物治疗和心理治疗给边缘性患者，那这位临床工作者必须避免将给予药物这件事切分出来，变成一种毋需探索的行政事务。应用在心理治疗上的精神动力主题——即移情、反移情与阻抗，在处方药物时同样适用。一项针对治疗边缘性患者相当有经验的动力取向治疗师的调查，结果显示，当治疗师对病患藉助心理治疗方式来处理问题的能力感到悲观时，比较倾向于开立药物；同时，调查也显示，约有将近一半的病患会滥用处方药物，而这些滥用药物的情形和移情主题紧密相关。研究者认为，治疗师应该主动探询病患对药物存有什么样的幻想，以避免病人滥用药物。病患可能对药物有理想化的移情，把它当成万灵丹，可以解决所有的问题。药物也可能被视为治疗师控制病患生活的工具。开立药物给病患的治疗师，必须帮助病患了解药物治疗的作用是有限的——也就是用来减缓情感、冲动或认知的症状，以促进心理治疗的进行。 119/156 首页 上一页 117 118 119 120 121 122 下一页 尾页 |
