在治疗前的评估期，TFP 模式的治疗会先和病患订立一个“契约”。契约当中的一部分，是治疗师会清楚说明： 心理治疗师并不介入病患在治疗时段以外日常生活的行为。因此，治疗师不会在治疗时段之外接听病患的电话，并且会清楚说明，患者将会无法随时随地与治疗师联络上。然而，这种方式有可能会让个案无法对治疗师发展出稳定的依附关系，尤其是当患者本身觉得这种“契约”根本行不通的时候。如冈德森所指出的，病患可能会因为唤起记忆的能力不足，而重复发生恐慌反应，所以需要定期打电话给治疗师，以发展出一个可被患者所内化的稳定表征。冈德森建议，治疗师应该仅在患者主动提出要求之后，才和患者讨论在每次会谈之间与治疗师联络的议题。我也同意他的另一个看法，认为治疗师应该告知患者，希望患者在紧急状况下可以主动联络治疗师，这种态度可以避免治疗有不好的开场，也经常能够使患者感觉被了解、被“护持”——借用温尼寇特的话来说。如果在会谈时段之外患者确实打了电话，冈德森建议，打电话这件事应该被当作治疗时探索的焦点。当治疗师能够认可病患对孤独的恐惧，以及它在发展上的意义时，便能够促进患者发展出护持－抚慰性的内射物，就如同阿德勒所说的那样。如果患者打电话的次数太过频繁，可以设下明确的限制，但也要同时去探索，患者在会谈时间之外试图与治疗师联络，这件事本身对患者的意义及重要性为何。
允许被转变成坏的客体 和边缘性患者进行心理治疗最困难的挑战之一，就是去容忍并涵容病患强烈的愤怒、攻击以及恨意。治疗师常感觉被患者所诬陷，心里想问病人： “我这么努力地想要帮助你，你怎么可以指控我一无是处? ”要记得，这些患者有个被内化的、带有恨意甚至虐待性的内射物，因而在彼此对话、移情－反移情的互动里，他们想尽办法、拼命地试图藉由投射性认同将它外化。边缘性患者一直在找寻一个“够坏的客体”，然而，患者自相矛盾的地方是，当他们在自己和治疗者之间，重新创造出一种来自童年的虐与被虐式内在客体关系时，反而会觉得这是种预料中的、熟悉的，甚至是具有抚慰性的关系。当治疗者抗拒被这样转变时，患者将会增强他们激怒、挑拨治疗师的举动，更努力地想把治疗师转变这样的角色。贝特曼和冯纳基将此种转变描述为：接受患者有将“异化的自体”外化的需求。
如果治疗师抵御在自己身上逐渐增长的攻击欲望，在面对患者的言语攻击时，可能反而会努力表现出更加品德高尚的样子。他们也可能会想要籍由诠释移情，企图迫使病患收回其敌意，而非将其投射到治疗师身上。或者，治疗师会悄悄地退缩，不再对病患投注感情，有意识或无意识地期待病患会放弃治疗，然后去折磨另一个治疗师。另一个更让人惊惶失措的反应，就是治疗师开始充满敌意或嘲讽地批评患者，甚至对患者大发脾气。允许被转变为坏的客体，并不表示治疗师失去任何专业涵养，而是需要治疗师能够成为一个涵容者——接受这些投射，尝试理解它们，包容它们，直到患者能够自己掌握这些被投射出来的面向为止，这正类似在第十四章中所描述的那种与偏执性患者应对的方式。如我曾在其他地方提到的：“对治疗师来说，最适宜的心智状态就是：可以允许自己被‘吸入’到患者的世界里，而仍不失冷眼旁观的能力。在这种状态中，尽管受到患者某种程度的影响，治疗师依然心有定见，不被病人牵着走。”
许多不当处理自杀威胁的例子，都和治疗师自己希望避免成为坏客体的反移情愿望有关。边缘性患者经常暗示治疗师，是因为治疗师的能力不足，所以患者才被迫走向自杀之途。这些指控会让治疗师更加自我怀疑，连带引发被遗弃焦虑，因而以英雄式的作为尝试拯救病患，以企图展现自己对病患的关怀；我称这种反移情性的反应为“对攻击者的去认同化”，结果导致病患对治疗师产生一种全能的操控，也就是马士伯格所称的专制的束缚。在这种情况下，治疗师对病患的生死负起全责，而非让患者为自己的存亡负起最大的责任。然而，患者自负存亡之责，才是最终能够好转的关键。
增进心智化 和边缘性患者进行心理治疗最大的挑战之一，就是处理卡在“心灵等值模式”的移情感受，在此种模式里，患者把自己对现实的感受当作绝对的事实，而非基于内在因素所产生的数种可能性之一。
一位二十八岁的患者已经接受了六个月的治疗。在会谈中，明明是轻微的事，还是会引发患者严重的反应。在某次会谈剩下大约五分钟时，她开始谈到在感恩节假期中拜访家人的事。她觉得自己对父亲来说并不重要，因为父亲似乎对她兄弟的活动更感兴趣。在这段讨论过程中，治疗师望向挂在墙上的时钟，因为时间快要到了，他希望知道自己是否还有时间，能够讨论到患者假定父亲对她有什么感觉。此时，患者突然停止说话，看着地上。于是，治疗师问她有什么不对劲。在一段沉默之后，她突然哭了出来，说：“你等不及要我离开你的办公室!我很抱歉我让你觉得无聊!我很早以前就知道你无法忍受我，你做这件事情只是为了钱而已。如果你想要我离开的话，我现在就可以走。”
治疗师吓了一跳，有些防卫地回应说，他只是单纯在注意时间，因为他希望确定自己在治疗结束之前还有时间能说些什么。患者回答道：“这真是个好借口，你以为我会相信吗? ”治疗师变得更加防卫，断然地说：“不管你相不相信，这就是实话。”患者非常固执：“我看到的就是这样。”她把手用力按在椅子旁的木制桌子上，提高音量说：“你这样就像是告诉我这个桌子不是木头做的一样! ”就像患者那样自觉受到误解，治疗师继续说道：“我所要说的只是：看时钟这件事情的原因，有可能不是你所认为的那样，而这正如同你假定你的父亲会怎么想一样。”即使治疗师努力尝试提供其他的可能性，患者却变得更加固执：“这下子你的意思还是我看走眼了!至少你得承认这一点!”
在这个临床片段里，心理治疗师奋力处理这位患者几乎到达妄想程度的信念，患者认为自己的感知就等同于现实，而非基于内在感觉、想法与过往经验的对现实情境的再现。这种无法心智化的状况，特色就是心灵等值模式，使移情议题的处理变得非常困难。以这种模式来运作的患者，坚信他们对治疗师的看法是“正确无误的”，因为他们没有能力在移情关系中“模拟假扮”；他们无法进入“假扮模式”，反思其自身或他人的内在世界。 118/156 首页 上一页 116 117 118 119 120 121 下一页 尾页 |
