“以移情为焦点的心理治疗”（TFP）是另一种曾接受严格试验检验的精神动力式心理治疗型式，此模式奠基于克恩伯格对边缘性人格结构之概念。如同贝特曼及冯纳基所采用的方式，心智表征被视为是经由内化与照护者间的依附关系所衍生而来，并且在与治疗师的关系中被重新经验。此模型的关键成分包括自我认同散乱、处理负面情感的困难(尤其是敌意与攻击)，以及由冲动行为所表现出来的自我控制不足。其技巧主要仰赖澄清、面质，以及在患者和治疗师间演进的移情关系中给予诠释。个别治疗每周只进行两次，但有着更严谨设计的治疗架构，包括初始时的治疗契约，以及清楚的治疗优先重点顺序。相对于以心智化为基础的治疗，此种治疗模式在早期就把重点放在移情上(尤其是负向移情)。此外，不同于豪立威克日间病房模式，团体治疗并未被纳入此模式之中。药物方面，则依病患的需要而处方。每周一次的团体督导是此心理治疗模式的一部分，正如同以心智化为基础的治疗一样。
一个初步的研究以23 位女性边缘性患者为样本，以她们自身作为对照组，比较未接受治疗前以及治疗十二个月之后的差异。和治疗开始前的一年期间相比，在接受治疗后，有自杀企图的患者数目显著降低，而自我伤害行为所导致的医疗风险及医疗状况的严重程度也同样减低；患者显著地较少住院，住院次数及时间也降低。
最近，在一个随机分派对照试验中，TFP和支持性心理治疗及DBT进行相比较。90 位BPD 患者被随机分配到上述三种均是根据标准手册来操作的治疗方式之一。初步结果显示，三种治疗产生的改善程度相近，但接受TFP 的病患在测量反思功能的测验中，心智化能力增加的情形更为显著。
综合以上所述，这些研究显示，虽然BPD 的治疗没有“速效法”，但如果患者能够持续地接受动力取向治疗，并维持够长的时间，便可能产生显著的进步。此外，这些研究也显示，提供病患经济上的支持，使病患得以长期进行每周的心理治疗，长期看来是符合成本效益的，因为边缘性患者生性就是会去寻求治疗，如果他们被拒于心理治疗门外，反而会因为以下的情形，而导致照让这些患者的成本增加：因药物过量而需急诊，必须住进加护病房或精神科病房；去看其他科的医师；普遍无法工作而使得所谓的间接成本增加。贝特曼和冯纳基检验其豪立威克日间留院研究中接受治疗的边缘性患者之医疗服务成本，并和一般的精神医疗照发相比较。他们发现，此种精神分析取向的部分住院治疗本身的花费，正好可以被较少的精神科住院，以及减少使用急诊治疗所降低之医疗成本所抵消。在离开部分住院治疗之后，治疗组一年平均的医疗照护成本，是接受一般精神科治疗者(对照组)的五分之一。
林翰和其同僚的研究，显示出辩证行为治疗(以下简称DBT) 对边缘性患者的疗效，虽然这个研究并非动力式心理治疗的研究，但有趣的是，他们也得到类似于上述的结论。在接受每周一次个别治疗及团体治疗为期一年后，患者住院天数下降至平均每年8.46日；但接受“照往例治疗”的对照组患者，平均每年住院日数为38.86 日。研究者计算，就算包括团体治疗及个别治疗的花费，DBT 每年仍可以替每位患者省下10，000 美元的医疗花费。
以上简短地回顾了有关边缘性患者之长期动力取向心理治疗的实证研究，结果显示出，不论是从这种疗法带来的显著改善，或是从成本效益的观点来看，治疗都是值得的。或许对边缘性患者来说，在心理治疗中最糟的情况，就是经常因为管理式医疗而无法确知其心理治疗能否继续进行。对于极端担心被遗弃的患者来说，此种安排方式的脆弱性和不确定性，会给患者带无法抵抗的分离焦虑，因为患者害怕自己和治疗师之间的联系随时都可能被切断。
表达性与支持性治疗的比较
虽然对BPD患者来说，精神动力取向的个别治疗可能非常有帮助，但几乎所有的临床工作者都一致同意，对于治疗师来说，那不但充满无与伦比的挑战性，也在情绪上让人负担沉重。想要和边缘性患者进行密集式心理治疗的临床工作者，应当是要有经验的治疗师，或是接受专业同僚的督导。就算是真有丰富经验的治疗师，也应该定期请教受敬重的、学识渊博的治疗师，以确保反移情的盲点没有进一步造成出乎预料的阻碍。
虽然临床工作者总是在“心理治疗究竟应该偏重表达性或是支持性”这样的议题上意见不一，但他们一致同意，这些病患的特色是： 很容易就放弃心理治疗、有自毁的行为、向治疗师提出放纵的要求(希望接受特别待遇)、引发治疗师做出专业所不容的跨界举动，以及不分日夜不停地打电话来折磨治疗师。和边缘性患者进行心理治疗的一个主要问题，就是治疗联盟本身的脆弱性。对这些患者来说，要把治疗师视为有助于他们的角色，与他们并肩合作一同迈向共同的目标，是非常困难的。
在麦克连边缘性人格疾患心理治疗研究计划里，最先接受研究的60 位患者当中，有60% 在六个月内停止治疗。分析此高度中缀率的原因，发现高达77% 的病患难以和治疗者建立联盟关系。在治疗六个月后，即使是在持续接受治疗的患者当中，稳固的治疗联盟仍然并非常见。
在文献当中，比较表达性治疗与支持性治疗两者之相对价值的主要争论，主要环绕于何种取向更有助于增强治疗联盟，使其得以发展与维系。如果缺乏初步的治疗联盟，治疗者甚至会连病患都留不住。
关于此二种治疗取向孰优孰劣的争辩，正反映在梅宁哲基金会心理治疗研究计划所呈现的矛盾结果中。此计划之量化研究显示，由技巧纯熟的治疗师所治疗的边缘性患者中，刻意着重于移情的治疗师，比起较不着重于移情的治疗师，前者有显著较佳的疗效。但相反地，此计划之疗效预测研究中，同时使用量化及质化方式评估治疗过程，显示有一群患者(其中一些是边缘性患者，并且主要接受支持性治疗方式)，他们接受支持性治疗的好处比起原先所预期的要来得更多。如同在第四章所提到的，沃勒斯坦检视此计划所收集的数据，显示出所有的治疗都混合了表达性和支持性治疗。这些有关移情焦点的明显矛盾结果，依然悬而未决，部分是因为此研究原先的架构，在关于此议题的部分有些设计不良：一、并未使用有关BPD 的明确诊断准则；二、并未详细地研究疗程，因此，基本的治疗进展情形，仅能粗略地在治疗终止时推估；三、治疗联盟并不是此计划所测量的变量之一。然而以回溯性角度来看，疗效预测研究发现治疗联盟有助于分析研究结果。 116/156 首页 上一页 114 115 116 117 118 119 下一页 尾页 |
