有些BPD 患者对SSRI 没有反应，因此索罗夫发展了数种可能的流程，建议临床工作者使用其他药物来处理此情形。索罗夫的流程是依据目标症状群而决定：情感失调症状、冲动－行为症状，以及认知－知觉症状。对于情感失调症状来说，若某一种SSRI 看来无效时，可以考虑转换至nefazodone 、venlafax ie，或是同时作用于多种神经传导物质系统的其他SSRI。若愤怒是个问题，可以考虑加入低剂量的单种抗精神病药；若焦虑是主要的障碍，那么使用clonazepam 或许有效。应该要避免使用alprazolam，因为已发现它在BPD 患者身上会造成去抑制现象，而可能因此导致暴力或自我伤害的行为。单胺氧化酶抑制剂或是锂盐可以当成治疗情感失调症状的最后手段；然而，这两种药物都有令人困扰的副作用，因此对于以服药遵嘱性不佳或滥用药物而闻名的患者，临床工作者在处方此类药物时需要仔细衡量风险及利弊得失。这些处方药物的策略摘要整理于表15-5 。
当边缘性患者主要之目标症状位在冲动－行为领域时，SSRl仍然是第一线药物。在此类别中，除了低剂量抗精神病药、锂盐或单胺氧化酶抑制剂之外，临床工作者也可以考虑使用carbamazepine及divalproex ： 这两种药物都经过双盲安慰剂对照试验证实，可以降低冲动之爆发。对于具有自残和/或酒精滥用情形的病患，值得尝试使用naltrexone 治疗。
倘若认知－知觉症状，例如多疑意念或是自我感丧失等，特别令人困扰，使用低剂量的传统抗精神病药，已被证实可帮助处理这些近乎精神病性的思考内容。虽然文献中大部分随机对照试验都把重点放在传统抗精神病药的效果，但已经有愈来愈多的证据显示，某些非典型抗精神病药(例如olanzapine 及clozapine) 也可能有效。事实上，最近的一个研究显示，合并olanzapine和fluoxetine 的疗效较单独使用自fluoxetine为佳。SSRI对于一些认知困扰也可能具有疗效。
若要提供边缘性患者适当的治疗，就需要积极使用药物来治疗第一轴的疾病。多数BPD 患者同时合并患有第一轴疾患。情感疾患在BPD 患者极为普遍。在调查许多关于共病性的回顾研究后，阿德森估计在第二轴诊断为BPD的患者中，有50%在第一轴有忧郁症之诊断，且有70% 被诊断为轻郁情感疾患。共病双极性情感疾患的患者则少得多；然而，由于BPD 的情感易于变化、不稳定，患者有时会被误诊为第二型双极性情感疾患，尽管BPD 患者实际上并没有典型的持续情感高亢或低落时期，且其内在的混乱往往是源自对人际失望的反应。BPD 患者之中，大约25 % 至35% 会滥用酒精或其他物质，而约30% 可以被诊断为患有创伤后压力疾患。
心理治疗方式
实证研究
美国精神医学会的BPD 治疗指引中指出，有两种经实证研究证实可用的心理治疗方式：精神分析/精神动力式心理治疗及辩说行为治疗。这两者实际上指的都是心理治疗的取向，其采用的方法同时包括个别治疗、团体治疗，以及治疗者之间定期的团体督导及讨论。由于本书着重于讨论动力精神医学，因此，此处主要着重于回顾BPD 接受精神分析式心理治疗的疗效证据：这些结果多半来自豪立威克日间病房研究。
如同在第六章所提到的，贝特曼和冯纳基比较38 位接受治疗的BPD 患者和对照组个案间的差别。此治疗模式是一种依循精神动力取向的部分住院计划。部分住院的情况包括每周一次的精神分析取向个别心理治疗、每周三次的精神分析取向团体心理治疗、每周一次使用心理剧技术进行的表达性治疗、每周一次的小区聚会、患者和个案管理者的固定聚会，以及由精神科住院医师所给予的药物治疗等。对照组则接受资深精神科医师定期进行平均每月两次的回诊、在需要时安排住院治疗、门诊及小区追踪、未接受心理治疗，而药物治疗则类似试验组所接受者。贝特曼和冯纳基发现，接受治疗组在六个月内曾有自杀企图的比例明显下降：从接受治疗开始的95% ，降至十八个月追踪时的5.3%。在对照组，进行研究中过去六个月的平均住院日数显著地上升，但接受治疗组则稳定在每六个月四天上下。接受治疗组的患者，其自评的状态性(state)以及潜质性(trair)焦虑都显著降低，而在对照组则不变。接受治疗组的忧郁指数(由贝克忧郁量表所测得)亦显著下降，且在十八个月时，由SCL-9 0-R所测得之症状严重度亦有统计上显著意义之下降。
研究者结论道，虽然精神症状及自杀企图的下降在治疗六个月后即出现，但住院频率及住院日数的降低仅在研究的最后六个月才变得明显：这显示长期治疗的必要性。在第十八个月的追踪时，接受治疗组虽然在出院后只接受每周两次的团体治疗，但他们不仅保持原有的进步，甚至在大部分的测量中，还呈现统计上有意义的持续改善。在同样的时间中，对照组只显示极微的改变。
在此种包括个别心理治疗以及团体心理治疗的介入方式中，最重要的基石即在于增进心智化的能力。主要的目标之一，是稳定其自我感，并体认到由于患者在儿童期缺乏安全的依附，因此使得他们难以在其照护者或父母眼中找到自己。当边缘性患者开始接受治疗时﹒可能会攻击治疗师，而这应该被视为一种患者怀抱着希望的姿态——一种对全新开始孤注一掷的期待，并强烈希望治疗师能掌控其自体内那个对患者自己来说似乎难以控制、且无法忍受的部分。要能够让患者将“异化的自体”外化到治疗师身上，以稳定患者的自体结构，关系的建立是绝对必要的。在这点上，贝特曼和冯纳基宣称：“边缘性患者是需要关系，而非享受关系。”
对这种介入方法来说，有几项核心技术非常重要。治疗师必须在心中对自己作为治疗师的角色保有清晰而一致的形象，并且要保持“促进心智化”的立场。在此立场上，治疗师接纳由患者投射到治疗师身上的种种，同时仍然保持一种对自身心智状态清晰而一致的形象，观察这个过程，允许自己被拉入患者的内在世界之中。另一个促进患者心智化的关键要素，就是对患者展现出一种可能性——尽可能地对自体或他者采取多元的观点。在以心智化为基础的治疗中，治疗师尝试重现患者当下或是刚刚闪过的感觉状态，以及相伴出现的内在表征。这种治疗强调当下的关系，以及患者的愿望、想法及感觉，以帮助患者熟悉其内在世界。它不强调对移情关系的重构，而移情性扭曲则主要是被用来呈现出治疗师和病患之间的一种观点；它对移情的处理是缓慢而渐进的，视患者的焦虑程度而定。治疗师大部分的焦点放在简单的诠释，呈现出治疗师本身的看法，认为患者是如何地看待治疗者。贝特曼和冯纳基认为诠释的过程较其内容更为重要，因为它帮助患者了解到自己正处于治疗者的心智当中。 115/156 首页 上一页 113 114 115 116 117 118 下一页 尾页 |
