早期的精神动力模型，过分低估了童年创伤在BPD 病因及病理发生上的重要性。目前已有广泛的实证研究支持童年虐待是此疾患发生的主要病因之一。童年性虐待对于大约60% 的边缘性患者来说，似乎是一项重要的病因。虽然对照组之中，患有其他人格疾患或是忧郁症的患者，性虐待的经历并不像BPD 患者这么常见，但身体虐待的情况却非如此，其盛行率在BPD 和对照组几乎是相同的。约25% 的边缘性患者曾有亲子乱伦的经历。但另一方面，性虐待对于BPD的发生来说，既非充分条件也非必要条件；其他的早期经验，例如照护者(不论性别)疏于照管，以及混乱或不一致的家庭环境等，似乎也是重要的危险因子。这观点为强森等人的前瞻性研究之结果所支持，它发现成人期的边缘性症状，和童年性虐待以及疏于照管有关，但与身体虐待无关。
相对来说，比较少研究去探察童年虐待究竟是否特定存在于BPD ? 或者它是所有第二轴诊断致病机转的一部分?在一共同合作的纵贯性人格疾患研究中，研究者检视600位成年人格疾患患者的童年史，得到了三项主要发现： 一、相当多人格疾患患者报告，在成长过程中曾有被疏于照管或遭到虐待的经历(73%表示曾受虐待，82%报告在童年被疏于照管)二、在同时评估数个人格疾患诊断时，和童年不当对待相关性最高的第二轴诊断就是BPD ；以及三、另外两种人格疾患——强迫性及反社会性人格疾患——也有较高比例曾受到不当对待。虽然此回溯式研究有其限制，但它仍然确认了童年不当对待在BPD的发生中有其角色。然而，此研究发现也显示，并非所有BPD患者，都报告在其童年曾经遭受过疏于照管或虐待的经历。
受到虐待或是疏于照管的经历，常和有问题的依附模式连带出现。贝特曼和冯纳基由依附理论发展出一种“以心智化为基础的模型”。如同在第二章中所讨论的，依附理论提出四种儿童－照护者互相连络的类别： （一）有安全感/自主的，(二)无安全感/逃避的，(三)固着性的，以及（四）游移不定/失序的。和这些不安全依附模式密切相关者，就是心智化能力的缺损。特别是，许多边缘性患者很难觉察及理解，他所感知的自身及他人之状态，不仅主观而不可靠，且所反映的现实也只不过是多种可能的观点之一而已。心智化是内隐性程序记忆的一种特征，它在安全依附的脉络中被创造出来；在此安全的依附中，照护者将心智状态传达给儿童，把儿童视为有自主性的人来对待，并且协助儿童创造内在的工作模式。换句话说，就是使儿童能够在一看到另一个人脸上的表情时，就自动知道对方的感觉为何，而不须非常努力地思索，去弄清楚此面部表情是什么意思。
在缺乏安全依附的情况下，儿童难以区分自己和他人的心智状态。一个自己拥有安全依附的照护者，能将其安全依附及心智化的能力传递给婴儿。研究显示，BPD患者和两种不安全依附之类别相关： 固着性的，以及游移不定的/失序的。无法化解创伤似乎能用来区辨BPD和其他族群之不同。儿童早期的创伤，使受害者从自我的心智世界防卫性地退缩；因此，曾经历严重创伤的一些BPD患者，会避免去反思照护者的心智内容，藉此处理其受虐经验；而这做法会使受虐经验无从化解。一位病患曾经在弄乱东西时，被母亲威胁要砍断她的手；她说，她停止思索为什么母亲要对她吼叫，因为她害怕母亲恨她，把她当成了怪物。
冯纳基等人针对一些严重人格疾患住院病患(大部分为女性)进行研究。藉由使用“反思功能量表”，可将心智化的能力予以量化。在曾受虐待且同时为低反思功能的患者当中，有97%符合BPD的诊断标准；然而，在报告有受虐待经历、但为高反思功能的样本中，仅有17%符合BPD 的诊断标准。因此，具有心智化能力的患者，能够了解其照护者的心智，借着思索发生了什么事情，而化解其创伤经验。另一方面，那些籍由拒绝思考照护者心智中发生了什么事情，以处理其受虐经验者，便无法心智化，因而无法化解其受虐经历。
在正常发展中，心智化是一种心理成长的表现。小于三岁的儿童主要使用“心灵等值模式”，在此模式中，儿童假设他对现实的知觉就等同于现实本身。约略在四、五岁左右，儿童开始将“假扮模式”和心灵等值模式的思考整合在一起。五或六岁的儿童，已经能够理解一个人的知觉会受到主观因素的影响：这使得儿童出现假装扮演的现象，此时，儿童假扮为他自己之外的某人。BPD 患者经常难以从心灵等值模式转换至假扮模式。自体之构成绝大部分仰赖将自身及他人设想为心智自主体的能力。在发展的过程里，儿童要在某种程度上发展出内在状态的表征，是一段必须承受不少压力的历程。典型的情况是，儿童会从母亲或照护者眼中来理解他自己；在此同时，作为父母角色的人物，也会把他们从儿童身上所看到的种种，反映回去让儿童知道。当父母或照护者无法提供这类经验时，一种“吓人的”或是“被惊吓”的照护者角色，就会被内化为儿童自体结构的一部分。因此，一个具有敌意的或“异化的”表征，便会存在于儿童的自体表征之中；于是，儿童在后续成长的过程中，会需要将这个“异化的自体”给外化。如此一来，这些令人感觉不愉快的特质就是属于另一个心智所管辖的。这种机制，可以用来解释为什么边缘性患者会反种陷入一种关系： 觉得自己是受害者，视对方为迫害的一方。经由这种投射性认同的过程，病患也可能会影响心理治疗师或其他重要的人物，使其他人被冠上“异化的自体”或“坏客体”的特质。
神经生物学的发现
早期和父母或照护者的创伤性互动经验所带来的后果之一是，边缘性病患可能会保有一种持续的过度警觉，因为他们需要持续不断地监测环境，以寻找可能在对他们有不良意图的人。神经生物学的发现确认了这种发展创伤的后果。里内等研究39 位接受合并dexamethasone/CRH试验的女性BPD 病患，并以11 位健康者作为对照组。病患中，有24位女性曾经历持续的儿童虐待，另外的位则没有这种经验。作者发现，相较于未曾受虐者，曾遭受持续虐待的BPD患者在接受Dexamethasone/CRH 刺激时，明显地有更为显著的促肾上腺皮质激素(ACTH)及皮质醇(cortisol)反应。他们结论道，曾遭受持续儿童虐待的经验，和ACTH 分泌的过度反应性相关。其研究结果显示，这种生理状态的过度反应性，和某一亚群的边缘性病患有关，但却非所有的边缘性病患皆是如此。持续性的儿童虐待，似乎会增加CRH 受体的敏感度。 112/156 首页 上一页 110 111 112 113 114 115 下一页 尾页 |
