相对于冈德森以及格林克等人将重点放在描述性特征的诊断准则，奥图•克思伯格则尝试由精神分析的观点来描绘边缘性患者。结合自体心理学及客体关系理论这两种取向，他使用边缘性人格结构这个名词，来包含这一群表现出自我脆弱性、原始防卫机制、充满问题的客体关系等特征的患者。从这群患者身上，他观察到多样的症状，包括没来由的焦虑、强迫症状、多种畏惧症、解离反应、虑病的固着想法、转化症状、偏执倾向、形形色色的性倒错特质，以及物质滥用等。然而克恩伯格提醒道，从以上这些描述性症状并不足以得到确切的诊断，相反地，他认为在使用细致的结构分析揭露以下四种关键特征之后，方能构成诊断(表15-2)。
表15-2 克恩伯格之“边缘性人格结构”的诊断标准
Ⅰ.自我脆弱性的非特定性表现
A.缺乏焦虑容忍度
B.缺乏冲动控制
C.缺乏发展成熟的升华管道
Ⅱ.转向初级过程思考
Ⅲ.特有的防卫操作
A.分裂
B.原始的理想化
C.早期型式的投射，例如投射性认同
D.否认
E.全能幻想、及贬抑
Ⅳ.病态的内化客体关系
一、自我脆弱性的非特定性表现： 自我功能的面向之一，就是延迟冲动的宣泄以及调节情感(例如焦虑等)的能力。在克恩伯格的观点里，边缘性患者因为与生俱来的非特定脆弱性，而无法启动自我之能力来表现上述的功能。相似地，他们亦难以将强烈的驱力升华，并运用道德观念来引导其行为。
二、转向初级过程思考：如同奈特一样，克恩伯格也注意到，这些患者在缺乏外在结构或处于强烈情感之压力下，容易退行到产生近似精神病性的思考，然而，这些转变主要发生在现实感仍然大致完整的情况下(译注：亦即并非全然的精神病发作)。
三、特有的防卫机制： 在这些防卫机制之中，最主要的就是分裂。从克恩伯格的观点来看，病患有互相冲突矛盾的各种内射物及不同情感，而分裂就是一种主动地将这些内射物与情感彼此分离的过程(参考第二章)。临床上，在具有边缘性人格结构的个体身上，分裂机转会以下列方式表现出来： (一)交替出现自相矛盾的行为或态度，但患者却显得毫不在意，或只是淡淡地否认自己的表现；(二)将周遭所有人分别归类到“全好”以及“全坏”的两个阵营，而且即使是同一个人，也会被患者频繁地交替归类到两个阵营之一；(三)对自己同时存在着互相冲突矛盾的看法及形象(亦即自体表征互相冲突矛盾)，交替地在不同的时段各自展现，以日或小时为单位来变动。
一位四十一岁的天主教神父，由于被发现广泛地与儿童进行性行为，对象同时包括男孩、女孩，而被安排住入精神科医院。住院不久之后，例行的实验室检查发现神父的梅毒检测呈现阳性反应。当神父被质问到这项检查的结果时，他反应说：“我不知道怎么会发生这样的事。我是一个独身的神父。”而当住院医师直接了当地指出，他是因为与许多未成年人进行性行为而入院时，他只是平淡地回答说：“你期望什么呢?我也只是一般人啊。”
这个临床例证，阐明了互相冲突矛盾的自体表征是如何并存于边缘性患者身上——一位“独身的神父”和一位滥交的双性恋恋童癖者共存。此外，这位神父一副就事论事的反应，正是许多边缘性患者在他们的分裂操作遭受别人面质时，所展现的典型反应——淡然地全盘否认。其他的防卫，例如原始的理想化、全能幻想，以及贬抑，都同样反映出分裂的倾向(也就是说，以全然的好或全然的坏这两种极端的观点来看待他人)。投射性认同——自体或客体表征被患者分裂出来，并且投射到他人身上，以达成想要控制他人的意图——根据克恩伯格的观点，这是另外一种在边缘性人格结构中非常明显的防卫方式。
四、病态的内化客体关系： 由于分裂的缘故，真有边缘性人格结构的个体，不将他人视作同时混有正面及负面特质的人；相反地，他人会被患者视为两种极端，“若非神祉即是恶魔”——套用一位患者的话来说。这些病患无法整合他人身上关于驱力及攻击的不同面向，进而抑制了他们真正去体会他人内在经验的能力。他们对别人的感知，可能会在理想化和贬抑之间摆荡，天天都有所不同，而对任何与患者有关联的人而言，会造成极度困扰。同样地，患者无法整合正向及负向的自体表征，造成全然的自我认同散乱，正如前文神父的例子中所展现的。
克恩伯格对于边缘性人格结构的概念，和用来确认特定人格疾患的实际现象学特征是不同的。换句话说，他所使用的这个概念，涵盖了多种不同的人格疾患。举例来说，在他的观点之中，自恋性、反社会性、类分裂性、偏执性、婴儿性(infanrile)，以及循环情感性(cyclorhymic)等人格疾患，都具有以边缘性人格结构为根柢的特征。
一般说来，第二轴的诊断缺乏区分效度，因为被诊断患有一种人格疾患的患者，可能同时还具有其他四到六种的第二轴诊断。这种重迭性在B 群人格疾患之中特别普遍，其中许多患者同时具有两种以上疾患的特征。为了避免概念上的混淆(同时也因为其他相关的人格疾患，如偏执性、类分裂性、自恋性、反社会性，以及戏化性人格疾患等，都会在本书其他章节中详细讨论)，本章的讨论将聚焦于具有DSM-lV-TR所描绘之边缘性特征的病患(表15－3)。
表15-3 DSM-IV-TR 之边缘性人格疾患诊断标准
始于成人早期之前，在多种环境背景下表现的一种广泛模式，对人际关系、自我形象以及情感表现不稳定，且非常容易冲动。表现出下列情况中的五项(或五项以上)
(1)疯狂努力以避免真实或想象中的被放弃。（注意：不包括准则(5)所涵盖的自杀或自伤行为）
(2)不稳定且紧张的人际关系模式，特征为变换在过度理想化及否定其价值两个极端之间。
(3)认同障碍；自我形象或自我感受持续且明显地不稳定。
(4)至少在两种领域可能导致自我伤害的冲动行为(例如消费、性、物质滥用、鲁莽地开车或暴食等)。(注意： 不包括准则(5)所涵盖的自杀或自伤行为)
(5)重复的自杀行为、作态或威胁，或是自伤行为。
(6)由于情绪反应明显，表现的情感不稳定(例如强烈的阵发性忧郁烦闷、易怒或是焦虑，通常持续数小时，罕有持续数天以上)。 110/156 首页 上一页 108 109 110 111 112 113 下一页 尾页 |
