投射与投射性认同是偏执性人格疾患两个主要的防卫机制。投射将内在的威胁转换成外在的威胁；投射性认同则是更进一步，不只将威胁外化，而且更以高度病态的方式，“控制”了环境中与他们相关联的人。这种控制别人的需求，反应了偏执的核心中极度的低自尊。在内心深处，偏执性病患觉得自卑、脆弱与毫无用处。因此，常在病患身上看到的这种夸大自满或自觉“特殊、异于常人”的感觉，可以被理解成是自卑感的补偿性防卫。而那些来寻求治疗的病患，或许有些焦虑或忧郁感受，然而真正的原因往往是因为偏执或夸大等防卫机制失灵了，以及内心深处自卑的感觉爆发出来。
偏执性人格疾患内心的低自尊，导致这些人对阶级与权力有着特别敏锐的感受。他们强烈地担心当权者是否会羞辱他们或是要求他们服从。他们随时随地都感觉自主性受到威胁。在人际关系中，他们不断恐惧着自己会被外力控制而成为俘虏；他们害怕别人意图先亲近他们，然后再偷偷地掌控他们。根据佛洛伊德对史瑞伯法官这位精神病错乱个案的描述，这些忧虑可能是源自于对被动性同性恋冲动的恐惧。然而并不是每一位偏执个案都跟被动性同性恋冲动有关，虽然一个人的的确确可以同时兼有偏执性人格与明显的同性恋倾向，但是，重点反而是在于偏执性病患担心被迫完全臣服于任何冲动与任何人，而非仅限于或单搞同性恋冲动而已。
成功的治疗能够提供一个机会，一窥投射系统下所蕴藏的诸多阴郁哀伤的思考内容，以及彼此相互冲突对立的各种自我表征。与这特殊的、有权势的、夸大的自我所共存的，是一个脆弱、无价值、自卑的另一端。阿卡塔条理分明地检查这些彼此共存的自我表征，并指出他们的特点：
外观上，偏执个案是苛求的、傲慢的、多疑的、紧绷的、平淡不浪漫的、讲求道德的，以及对外在环境保持警戒的。然而在内在，他们是害怕的、胆怯的、自我怀疑的、易受骗的、不细心思索的、易于产生色情妄想的，以及在认知上，无法体会真实事件的全貌。
能够了解偏执性人格疾患以上这些其他面向的治疗师，将更能够同理这些不易治疗的个案。偏执性病患无法发展出客体恒定性，而这样的特色，影响到他们种种的行为与想法。因为他们无法与内在的客体表征产生爱的连系，因而相信爱的关系是危险而不稳定的。为了处理这种客体不恒定性相关的恐惧，偏执性病患建构了既具体又魔幻的幻想来与客体连结。偏执个案对建立人际关系的需要，常处在一种非此即彼的两极态度。他们会以为自己所关注的客体，要不是持续地关心他们，就是在情感上完全忽视他们——这种想法让偏执性病患觉得难以忍受。而这种担心遭受忽视的焦虑，正是这些偏执性病态之所以愿意限制自己自由的原因，以藉此维持一种与客体既僵化又魔幻的连结。
治疗取向
因为偏执性病态的疑心，以至于团体治疗对他们而言，往往疗效不彰。因此大部分治疗需要从个别治疗的情境开始，尽管这对个别心理治疗师而言，是相当艰难的挑战。如同先前所言，这些病患通常在外在的压力下开始接受治疗，而且他们也最难信任别人。了解这些障碍后，心理治疗的第一步当然就是建立治疗联盟。然而，这个过程可能会变得更加困难，因为偏执性病患易于引发别人的防卫性反应，治疗师也不例外，就如下述片段所阐明的：
病患：我真的对你很生气，因为我已经坐在这候诊室等了半个小时了，你明明要我今天九点半来这里的。
治疗师：不，不是这样的，我说的是早上十点。
病患：你说九点半。
治疗师(有点大声且强硬地说)：我说十点，我都已经记录在簿子上了。
病患：你想骗我!你不想承认你犯了错，所以想让我以为是我错了。
治疗师(还是有点大声)：如果我错了，我会承认。不过，我想你才是那个不愿意承认自己犯错的人吧，而且你还想把错推给我!
病患：我无法接受这样的侮辱，我要去找别的治疗师!
这略显夸张可笑的互动，说明了投射性认同的过程，这在偏执性病患身上经常可以看到。病患将治疗师视为迫害的坏客体，治疗师感觉到了，因而开始变得防卫，并且为了停止这种感觉而予以诠释，试图强将投射还给病患，病患因而觉得被攻击、被误解与被欺骗。想要避免这种对立逐步升高的过程，治疗师需要去同理病患需要以投射的方式来维持情感的需求。治疗师必须愿意成为恨意、邪恶、无能与绝望的涵容者。太早将这些感受推还回去，仅会让病患感觉到内在的压力更大了，而变得更加顽固。治疗师必须能够接受指责，甚至是承认自己没有能力帮忙病患。大部分的治疗师对于承担治疗失败的责任，有强大的反移情阻抗；当他们的病患指控他们无能时，他们自然而然地变得防卫起来。然而，只要了解这是因为病患需要看到别人出错以避免低自尊的感受时，治疗师就能够同理病患的观点，并真诚地寻求如何让治疗提升效力的建议。面对不诚实的指控时，变得防卫也是自然的反应，然而，防卫可能会被病患误解，认为这就是治疗师有所隐瞒的证据。在面对偏执性病患时，开诚布公是最好的策略。如果他们对于治疗师的病历或会谈纪录表露怀疑，治疗师可以跟病患分享他们的纪录，并且把纪录当作治疗的一部分，拒绝分享纪录只会引发病人更强的偏执。
在心理治疗期间，特别是在建立治疗联盟的早期，治疗师应该尽量避免防卫性的反应——避免如同病患周遭的每一个人那样防卫着病患。治疗师应该避免去挑战病患对事件的理解或对治疗师的感觉，不论那是多么地负面。治疗师只需询问更多的细节，以及同理病患的感受与认知。最重要的，治疗师必须去抵抗那些常见的反移情倾向，例如想要籍由不成熟的诠释来反击病患，以消除令人不快的投射。如同之前的例子，这种方式的诠释只会强化病患的观感，认为治疗师是被找来攻击病患的。运用以上这些技巧，相同的状况可以有完全不同的处理方式：
病患：我真的对你很生气，因为我已经坐在这候诊室等了半个小时了，你明明要我今天九点半来这里的。
治疗师：看看我说得对不对。依你的了解，你认为你应该在今天九点半看到我，而不是十点。
病患：你说九点半的。
治疗师：那我可以理解你为什么会对我这么生气了。等人等了三十分钟，大部分的人都会生气的。 103/156 首页 上一页 101 102 103 104 105 106 下一页 尾页 |
