另一项精神动力取向治疗的关键原则，是即使患者的认知功能已经下滑，也要讲其所能地维护患者的自尊，还要加强患者适应性的防卫机制。
下列案例说明了一些在处理上有用的原则：
Z 先生是一位五十九岁的新教牧师，心智功能恶化已有四年的时间。他教会的会众注意到他变得没什么表情，而且在管理事务上显得凌乱马虎。教会公报编得很散乱，而且他不再那么认真地履行他对教区居民的义务。Z 先生的妻子注意到他常常连简单的要求都做不到。当他表示忘了妻子曾说过什么，她会对于他的“选择性聆听”大发雷霆。
Z 太太带他的先生来接受精神科的评估，抱怨他“就是不一样了。”Z 先生承认他虽然觉得自己有点不一样了，但除了说他记性不如从前之外，没有办法更明确地说出有什么不同。Z 太太抱怨他们的婚姻关系在恶化中，因为她先生不再像从前那么关心她的需要。Z 先生表示，会众给他的反应让他感到难过，并且开始觉得自己是个失败的人。
心智状态检查显示短期记忆和计算能力有问题，时间定向感也有轻度障碍。Z 先生也有心智活动迟缓的征象；除非给他相当充裕的时间，否则他无法从一个主题转换到另一个主题，或从一种作业转换到另一种。详尽的诊断性检查排除了脑伤、感染、肿瘤、正常脑压水脑症或来自自体免疫、代谢性、血液性、血管性以及毒物性等病因。计算机断层扫瞄、颅部X 光和脑电图的检查也都没有发现特别的异常。神经心理测验则有较多发现，包括了以下的结果：一、轻度到中度的手部敏捷度缺损；二、轻度到中度的知觉功能缺损；三、轻度到中度的短期记忆缺损；四、在进行性神经疾患典型可见的广泛性器质性功能失调；五、注意力广度降低。在确立诊断为“病因未确定之痴呆症”之后(阿兹海默症出现在一个五十九岁的人身上是不寻常的，但也不是没听说过)，医师向患者和他的太太解释诊断的结果。当Z太太能够接受她先生有脑部构造上的损伤后，她对先生的期待也降低了。她不再假定他会像过去那样，总会对她的口头评论有所反应，而是尝试用新的方法来跟他沟通。如同精神科医师所建议的，她放慢了讲话速度，把看起来没有进入她先生脑海的话提述一遍。当Z 先生看起来不了解她的话时，她也试着用不同的说法再跟Z 先生说明。经过这些努力，她不再那么容易被Z 先生激怒，也营造了他们两人之间更多正向的互动，z 先生的自信心更是相对应地有所提升。
Z 先生向来是有条有理、吹毛求疵，有明显的强迫性格的人。为了面对他感受到的智能和管理能力的恶化，他开始每天阅读二到三小时的《圣经》，一方面强化神性的介入，也试图更加熟稔他希望传授给教会会众的信息。为Z先生评估的精神科医师协助他更有效地运用他的强迫特质，结果，z 先生开始在每天早上和太太一起坐下来，把一整天的时程表——从早餐到上床之间所必须做的事情——逐一写下来。此外，他开始随时带着一本笔记本，使他能够写下其他人告诉他的事，也使他能够记得他该做些什么。
以往，Z 先生的自尊建立在身为一个教会牧师的角色上，而当他失去继续做下去的能力时，对他造成了很深的自恋创伤。一开始，当精神科医师建议他减少职务时，他无法接受。然而，在Z 先生的同意下，他的助理牧师被邀请来当伙伴，设计出让Z 先生能继续为教堂服务的方法，但不至于面临无法完成任务的窘境。举例来说，助理牧师开始编排与键入教会周报，z 先生则继续操作打印机以印出礼拜仪式所需要的数量。如此一来，Z 先生能够继续觉得自己有所作为，有助他维持一定程度的自尊。借着避开超过他能力可及的工作，他也同时避免了反复的自恋伤害。
Z 先生的案例呈现了许多根据动力学原理来处理痴呆症的有用原则：一、关注自尊的议题；二、评估防卫机制的特性，并协助患者以建设性的方式运用这些机制；三、找出可以因应自我功能缺损及认知受限的替代方案，像是因为定向感问题而制作行事历、因为记亿问题而作笔记，以及为了次发性的自主功能问题而订出时程表；四、协助家庭成员发展出维系关系的新方式，藉由降低负面的互动而得以支持患者的自尊。
最后，患者的家庭成员在面对患者无可阻挡的持续退化，而身陷愤怒、罪恶感、悲伤和精疲力竭当中时，也是介入处理的重点。事实上，某些人认为家族治疗是阿兹海默症做动力式治疗的首选方式。自责和责备他人的情况常常发生在家族成员身上。家庭角色的重新调整也可能需要临床工作者的协助，可以给予具体的建议来帮助家人，好比降低照明亮度，运用音乐来改善环境，以患者能够理解的程度给予命令，以及其他心理卫教上的努力等等。一些简单的措施，像是把门把盖住，可以防止患者觉得他必须打开门并走出公寓。也可以将他们转介到美国神经医学会及当地阿兹海默症互助团体所提供的资源。在一个针对406 位住在家中照顾阿兹海默症患者的配偶，所进行的随机分派对照研究里，发现接受过六次个别和家庭咨商，以及同意参加支持团体的照顾者，其忧郁症状在介入处理后显著地较对照组少。这样的效果在研究初始后仍可维持3.1 年，即使在将患者安置到护理之家或是患者去世之后依然如此。
临床工作者也可以向照顾者解释，什么是他们所不应做的。举例而言，当阿兹海默症患者指责照顾者偷了某个他找不到的东西时，对患者的想法提出质疑，并没有什么好处。事实上，照顾者可以单纯地只是帮助患者一起找出他所遗失的东西。如果环境的刺激导致患者变得愤怒或是暴躁，照顾者应该移除那些刺激，而不是试着跟患者讲道理。大体来说，最好的策略就是不要和患者对抗。临床工作者也应该协助照顾者建立一套结构化、并且能够持续地被强化的常规，即使要做到这一点可能要花费相当的心力。例如，当患者知道他们会在固定的时间起床，另一个固定的时间用餐，用餐后会去散步，那他们就能在可预期的环境里生活，这可以大幅降低因为不确定及不可预测性所造成的焦虑。
当然，最后的任务也包括接受死亡。陪伴这些家属在这种情况下一起奋斗的临床工作者常常会发现，治疗历程是一个不断尝试的过程，但他们可以感到自豪，因为他们已经为所有涉入其中的生命带来意义深远的影响。
第三部 DSM－Ⅳ第二轴诊断疾患之动力取向治疗方法 101/156 首页 上一页 99 100 101 102 103 104 下一页 尾页 |
