治疗师同理患者那种有所缺陷的感受，虽然可能会有帮助，但在这么做的同时，也有忽略掉心理内在冲突的风险。罗斯坦曾经强调，去探索患者的特定认知障碍是如何与心理内在冲突交缠在一起，是相当重要的。她指出，神经心理功能失调无法真地从内在冲突及对于自己本身和他人的无意识幻想中分离开来。吉尔摩也持相同的观点，他建议治疗师应该将ADHD 视为自我功能在组织、合成和整合上的混乱。从这个观点来看，精神分析取向的治疗对于这样的患者也能够发挥相当的作用。吉尔摩曾经提到，有ADHD 的成人可能会发展出一套和他人相处的刻板模式，当作一种防卫的举措，以面对他们无法了解在人际互动的场合应该怎么做时所引发的焦虑。精神动力取向的治疗，可以协助这样的患者发展出更强的自尊与自信，以及能够灵活变通的能力，让他们可以不需要用一板一眼的方式，而是自发性地与他人互动。自恋性脆弱(narcissisric fragiliry)及对于掌控的需求，常常支配了患有ADHD 的成人，而动力模式的治疗，在配合中枢神经兴奋剂之药物治疗下，可以加强他们的自尊感，并改善他们的能力，使他们得以运用一种自发且灵活的方式，来响应他人、与他人互动。
诊断者常常很容易忽略脑部功能的层面，因为它们非常细微而不易察觉，也因为人格疾患的症状比较鲜明而引人注意。当患者对于治疗显现出注意力恍惚、记忆不佳，以及无法对意涵做反思时，临床工作者若认为所有的症状表现都和性格病理有关，可能会因而产生显著的反移情挫败感。随着治疗师的烦躁与时俱增，患者会因为治疗未能生效，而愈觉得自己是个失败者，从而重现了患者过去和双亲、老师和雇主之间相处的经验。
一个针对难治型住院病患所进行的研究，描绘出一群有严重精神障碍、同时合并有“器质性”特征之患者的心理特性，自尊和情绪调节是这群患者的两个共通问题。这些患者鲜少有明确的神经疾患，因而他们的症状很难做出诊断。包括像是神经学上的软性症象(soft signs)、脑电图上不明确的异常，以及神经心理学测验上零星的障碍等，这整体的图像都暗示着中枢神经系统的功能失调。屡次发生的失控行为与情绪爆发，也似乎显示这与大脑皮质下的区域比较有关，而非大脑皮质的异常。在面对无法抵抗的情绪爆发时，这些患者感到无能为力，但在企图奋力一搏以获得些许主导权和掌控感时，他们假装这些表现是出于他们意志下的行动，是故意要威吓别人的——这是一种和夸大妄想相似的反应。他们的情绪爆发导致他们与别人更加疏离、造成更多的窘境，以及自尊的灭损。这些患者活在更加失控的恐惧中，为了处理这样的威胁，他们发展出极端的防卫姿态，情绪变得局限而表浅，籍以来抗拒任何的情绪表现，变得像是有情感表达不能(alexithymia)的人。为了逃避感受，他们往往采用否认和外化的防卫机制。
治疗者和双亲对于学业和职业的过高期许，会导致这些患者陷入一种恶性循环。因为没有办法达到这么高的期许，所以他们的自尊直线下滑，挫折感与日俱增，导致更容易情绪爆发、失挫。这些失控的状况引发父母和治疗者更多的负面反应，也进一步磨蚀患者的自尊。光是诊断出脑部功能缺损这件事，本身通常就具有治疗效果，这些患者常会因此而感到松了一口气，这样的诊断也会使双亲和临床工作者降低他们的期待。结果，恶性循环就会被打破，而患者也因为失控的次数下降，长期的挫败感减少，因此得以发展出较好的自尊和自我掌控感。
较晚发病的状况：脑伤和痴呆症
若人类的脑部损伤在生命发展周期的晚期阶段才发生，治疗的议题便大不相同。在这些状况下，相较于先前的功能水平，患者的情形有显著的恶化，因此患者和家人都必须适应这种改变。这些情况可归为两大类： 一、急性脑部损伤伴随功能突然改变；二、渐进性的退化疾病伴随功能逐步退化。接下来会讨论这两种形式的损伤。至于谵妄(delirium)、药物中毒或是戒断的状态，以及其他可以在身体疾患或是毒性物质加以处理后快速解决的急性损伤，则不在考虑之列，因为精神动力的议题和这些状况较不相关。
精神动力学之理解
从最基本的层次而言，自我是脑部功能的产物。当脑组织受到伤害时，可能会造成个体的自我认知产生显著的改变，使家人和爱侣觉得患者已经变了一个人。典型的脑部创伤常常会影响到额叶和颞叶，会戏剧性地影响患者如何理解外来刺激的意义，以及将之与恰当的感受作连结的能力。这样的变化会冲击到人格的关键部分。
自我觉察的能力很难被定位到大脑的特定区域。针对手术切断大脑半球左右连结的患者所做的研究，结果认为自我感同时存在于左右两侧半球，这似乎显示出大脑是以复杂的模式来运作，不同的大脑区域有各自不同的贡献。自我感知丧失的患者，呈现出某些特定的反应模式。哥斯坦是最早探究脑伤对心理层面影响的研究者之一，他描述了一种他称之为灾难性情境或灾难性反应的焦虑状态。当要求脑伤的病患去进行一个在他受伤前做来并不困难的简单作业时，他们会变得愤怒、激动，以及极度地紧张。哥斯坦观察到他们把无法完成作业视为对基本存在感的一种威胁。面对这种威胁，患者典型的反应是对生活圈自我设限，以免于接触不熟悉的情境或是无法达成的工作。如此一来，藉由逃避去面对他们的障碍，患者得以免于灾难性的焦虑。这些患者常常会变得过度要求按部就班，几近于强迫症状的程度。把每个东西都放在固定位置，提供他们一种能够掌控环境的错觉，也让他们得以反客为主，以具体、固着的方式来面对复杂、抽象的问题。
当脑伤患者能够从容地割地自限时，看起来就显得一副无忧无虑、对自身的缺损不以为意的样子。纵然还是有明显的记忆障碍、孩子气的行为，以及偶尔发脾气，他们却常常否认有受到任何的限制。事实上，一个研究发现4 0% 的病患在脑部受损七年以后，对于任何的失能都一概否认。临床工作者在区分这样的患者究竟是出于神经性的或心因性的否认时，可能会感到相当费力。路易斯指出，相较于心因性的否认，神经性的否认在脑部受伤数小时或数天之内就会消退，且是整体缺损的一部分，而非单独出现的症状。这样的患者在面对别人指出他的问题时，也不会产生焦虑或激动。
典型痴呆症候群的病患是逐渐地丧失功能，和脑伤病人有些许不同。罹患痴呆症的患者在进入病程晚期之前，仍保有自己是谁的意识，他们可能可以相当不错地继续日常的工作，执行平常的社交常规。所有痴呆症的个案里，大约有三分之二是阿兹海默症；这些个案退化的过程平均大约历时十年，甚至可能长达二十年。在退化的期间，除了认知功能衰退之外，可能会出现各种情绪和性格上的变化与困扰。随着疾病恶化，患者很可能会在计算、复杂工作的表现，以及言语的流畅性上变得日益困难。当病程进行到这一个时点，患者意识到他们再也不能够像从前那样完成一些工作，就可能会出现和脑伤病患类似的灾难性反应。同样地，随着疾病恶化，也可能会出现暴怒，甚至是争执好斗的情形。 98/156 首页 上一页 96 97 98 99 100 101 下一页 尾页 |
