在两个月的心理治疗后，阵发性的强烈焦虑消失了。O 女士在某种程度上仍担忧死亡，但当她了解到潜在中她对愤怒可能造成之影响的担心，以及对被抛弃及独自一人的恐惧时，她便对这样的恐惧发展出更好的掌控力。换句话说，对于情感在概念上的掌握更得心应手，使她能控制自己的症状。
0 女士的例子说明了一个确立已久的原则，就是在临床精神医学上我们必须选择对病患合适的治疗。与一些第三方付费者之观点相左的是，最合适的治疗不见得是最符合成本效益的。虽然一些临床医师会争辩说抗焦虑剂可以更快速且廉价地消弭病人的症状，但0 女士要求的不仅是症状的缓解。如同巴伯与鲁伯斯基所主张的，特定的焦虑性疾患诊断在不同的患者及不同情况下需要不同的治疗方式。精神动力取向之治疗作为一种治疗上的选择，是提供给具有心理悟性、有动机了解症状从何而来、愿意在治疗过程中投注时间、金钱及努力的患者。0 女士没有要求药物，纵使开立了药物，她也很可能不服用它。
在对广泛性焦虑疾患的心理治疗中，药物有时是一个短期的重要辅助物。然而，它不应被当成一种对焦虑的决定性治疗方式，而过度推销给病人。在心理治疗的疗程中，患者必须学习容忍焦虑，并把它当作是一个有意义的讯号。那些拥有相当好自我强度的人可以将焦虑视为通往无意识的一扇窗。
广泛性焦虑疾患的治疗应以完全而周密的的精神动力取向评估作为开场，在此，焦虑被概念化为多种因素所形成之冰山一角。临床工作者必须诊断出病人潜在恐惧的本质(见表9-1) ，另外，病人的焦虑在其人格结构中所扮演的角色也应该被评估。容忍焦虑、及忍受对焦虑来源之探索的自我能力为何?是否有特定的某组内在客体关系似乎会引发焦虑?此焦虑是否与担心自体的崩解有关?要能够给予适当的精神动力取向之介入，有一部分得视患者的临床状况及兴趣而定。一些病患对短期的教育性与具有澄清性质的意见即有快速而良好的反应，毋须再进一步的治疗。其他那些症状局限在某一范围且具有显著自我强度的病患，则可藉由短期动力式疗法来治疗焦虑。精神官能症病患中，那些较少有局限性的抱怨且对根本改变人格有显著兴趣者，需要的可能是精神分析。最终，那些抱怨焦虑而本身又有严重人格病理的患者，可能需要长期的表达性－支持性心理治疗，才可以达到症状的缓解。
当与广泛性焦虑疾患患者进行精神动力取向之治疗时，治疗师必须容忍病患聚焦于身体症状和其他听起来相当表浅的担忧。一个与防卫机制有关的操作型假说是，聚焦于这些担忧可以让病人分神，免于去担心潜藏于其下的困扰。这种逃避的典型防卫模式可能与孩童时期不安全且冲突的依附及早期创伤有关。在同理地聆听病患目前的担忧后，治疗师可以开始询问有关家人关系、人际困难，以及病人的工作情况。治疗师可以联络担忧中的各种情境，藉此让关系中的核心冲突模式浮现出来。如同所有动力取向的治疗，若干可左证上述模式之最具说服力的证据，将会浮现于转移关系中。当这些焦虑的来源能够与反复出现的冲突相连结时，病患将会体认到，在了解到自己原来对关系及工作都无意识地预期一定会遭遇失败之后，他便可以掌控焦虑。一个正向的结果是，病患能将焦虑视作反复出现之冲突的信号，此能力会促成自省及更深一层的了解。
第十章 解离性疾患
在动力精神医学的肇始之际，惹内(Janer)与佛洛伊德同样为各式各样的歇斯底里现象所迷惑。为了解释失忆与漫游等意识的变化状态，惹内推论，创伤的记忆会以相对而言未被同化的固着意念之形式持续存在，成为歇斯底里的源头。在某些情况下，把各种心智功能聚合在一起的神经能量会减弱，部分功能使得以逃离其掌控，此一过程被他命名为解离(dissocjarion)。
佛洛伊德设想的是另一种机制：潜抑(repression)，也就是将某些心智内容从意识层面逐入无意识之中的主动过程，然而这些难以被接受的感觉即使已经逸出于意识范围之外，仍然会在无意识中继续活跃，甚至会以症状的形式再次浮现。佛洛伊德与惹内的理论在此产生歧异，前者认为形成歇斯底里的机制为一主动的心灵作用，后者则主张那是一种被动的过程。
随着创伤后压力疾患(PTSD)以及其他创伤相关议题浮上台面，近年来精神医学对于解离现象再度产生兴趣。传统精神分析向来把关注的焦点放在无意识的需求、欲望、驱力以及相对应的防卫机制上，和外在的创伤事件相比，心灵内在的幻想向来在理论中占有较重要的地位，然而解离性疾患与创伤后压力疾患使情况改观，因此当代动力学派的临床工作者逐渐对真实事件的致病角色投以同等的关注。
病理性解离现象的主要症候便是记忆、身分或意识状态的正常统合功能发生变化或转变，DSM-IV-TR中所列举的解离性疾患包括： 解离性身分疾患、自我感丧失疾患、未明示性解离性疾患、解离性失忆、解离性漫游，后两者本来的名称是分别是心因性(psychogenic)的失忆与漫游。
一般考虑
在进一步深入讨论各种特定的解离性疾患之前，首先让我们把焦点放在一些和解离现象有关的背景知识上。早在多年以前，可被催眠性与解离现象之间的关联便已被提出，许多文献都有这样的记载，表现出解离症状的歇斯底里患者同时也较容易被催眠，然而当前对于这两个现象间关系为何，却有相当争议，例如法兰可便认为解离与催眠间尽管具有高度的相关性，仍然是两种截然不同的现象，只是某些个案身上同时存在这两种能力，因而难以区分。对于可被催眠性高的个案，一些典型的解离症状可以用催眠引导出来。相较于有些专家将催眠状态下的迷蒙(trance)当作是解离现象的一种隐喻(metaphor),史匹格则将催眠视为一种“在结构性情境中引发的解离状态”。催眠和严重的解离现象具有若干类似之处，例如全神投注于经验的某些面向中，而完全遗忘了其他部分。
总而言之，解离现象代表了心智在统合知觉、记忆、身分与意识等面向上的挫败；轻微的解离，例如所谓的“高速公路催眠症”、短暂的疏离感或“神游”，其实是一般大众经常遭遇的现象，许多实证研究均指出，解离现象的产生，往往是作为创伤的防卫机制，在针对大爆炸、地震、战斗、虐囚或目睹行刑现场等情境所作的研究中，个案发生解离症状的比例都非常高，这或许是因为解离作用可以帮助我们在极度无助、失去对身体的控制权的时候，在内心维持一种“彷佛一切尚在控制之中”的错觉。作为防卫机制之一，解离作用包括了两个面向：在创伤事件发生时协助受难者逃出当下，以及暂时延迟修通(working through)的工作，只有这修通工作能以事过境迁的方式审视这创伤事件。 72/156 首页 上一页 70 71 72 73 74 75 下一页 尾页 |
