虽然N 先生已经看过无数个精神科医师，不过，他总是在首次会谈后便拒绝回诊。一次，他同意服用Clomipramine，但是，在服用一次剂量后就中断了，他说是因为副作用的关系。他的功能愈来愈糟，所以他的父母决定让他住院治疗。当他来到这个医院时，他的医生问他为何想寻求治疗。他答说：“我决定要依赖——喔，我是说是不依赖。”医生很确定他第一次说的是“依赖”，所以继续追问道，“那有没有任何可能让你想要依赖的部分呢? ”N 先生回应说：“你是指依赖我母亲吗? ”医生回应说N 先生应该比他还要清楚。N 先生想了一阵子后说：“是的，她的确把我照顾得很好。”
N 先生不小心说溜嘴的事，可以让我们窥见他无意识中抗拒治疗的动机。任何可能成功的治疗，都会威胁到他对母亲的依赖关系。如果clomipramine 真的可能帮助到N先生，那他当然会拒绝服用。同样地，他也会拒绝其他所有的门诊或住院治疗。
在大约一个礼拜的住院治疗之后，N 先生让医疗人员跌破眼镜。他开始有了极戏剧性的改善。他可以碰触门把而不必担心受到污染，也可以阅读他人碰触过的杂志，而且大幅减少洗手的时间。这些进步在没有药物治疗的状况下发生。N 先生认为，比起他原先所预期的，他觉得在医院“没那么紧张”。在探究了医院的环境如何减缓他的焦虑后，很明显地，他开始担心他对母亲的性欲。他说，当母亲帮他穿衣服时，他觉得“这件事情是很情欲的。”在把他移出那个充满情绪的家庭之后，他对母亲的性欲就不再是那么大的问题。同样地，想要把他父亲从生活中移开的侵略性想法也没有那么恼人。因为他对于性欲以及攻击性想法的焦虑已经大幅降低，所以他的强迫症症状就不再广泛地结合焦虑而出现。
虽然，N 先生的强迫症症状是由生物性因子所驱动，这些症状也象征了他期待自父亲身边赢得母亲的爱，如同他在童年早期的辛酸回忆一般。他的强迫性仪式行为，可以用来抵抗他对母亲的性爱渴望，洗手以及其他的仪式行为则可以让他消磨掉一天所有的时间。然而，这些仪式化行为也导致了他可以让母亲帮他穿衣服，并且在他父亲离家时，接受所有来自母亲的关爱。因此，折衷之后的形构在无意识当中成形，其中包含了潜在欲望的直接表达，以及对欲望的抵抗。服用药物或是接受其他任何治疗，都可能威胁到他无法从父亲处赢得胜利，如此一来，他就不能再需要母亲了。另一方面，这些伊底帕斯式的胜利，却也带来莫大的焦虑及罪恶感，也就更强化了他的仪式化行为以及强迫性思考。当他从家中与父母亲之间所建立的三角关系里脱身时，N 先生就不再那么需要之前的强迫症状来处理其焦虑，也因此获得显著的改善。虽然N 先生的治疗当中并未包含正式的动力式心理治疗，然而，精神科医师以动力式理解来了解病人对治疗的阻抗，这对于处理N 先生对药物的抗拒是非常重要的，也因此能够让患者合作治疗。N 先生不小心脱口而出的话，让医师了解到任何症状上的改善都可能让患者丧失跟母亲之间的特许关系。
N 先生的病例反应了强迫症患者在家庭中普遍出现的问题。一项对34 个强迫症患者的父母或伴侣所做的研究，检视这些亲人调适自己以配合患者的程度，包括主动参与病人的仪式化行为，或调整自己的生活型态。在这些家属中，有88.2% 的人说他们在某些层面上是配合病人的。这些病患家属的配合形式，很明显跟家庭所承受的压力、对病人的排拒态度，以及家庭功能不良有关。这些配合通常为的是尽力减少病人的焦虑，或控制病人的愤怒表达。许多家属描述这样的感觉：被病人“欺压”着去做一些事，好配合病人的强迫性意念及行为。同样地，这种型态的关系会被患者内化，经常在住院或部分住院时重现。有些强迫症患者会摆出一付典型的姿态，坚持每一个人都必须配合他们的疾病，没有例外。
强迫症症状通常导致患者在人际关系上有很大的问题，而强迫症之诊断也与离婚或是分居风险的增高相关。精神动力取向的治疗也因此成为处理因症状而次发的人际问题时唯一有效的疗法。有些临床工作者观察到这些病人是怎样地被仪式化行为和强迫性意念所围困，导致他们过度局限及特立独行的生活方式，进一步造成他们自我发展的问题与适应不良的客体关系。精神分析式疗法也许可以协助患者从仪式化行为以及强迫性意念中分离出来，重新定位自己，并发展出对他人内在生命更佳的觉察及心智化能力。利波描述了新的治疗方式，综合暴露疗法、药物治疗以及精神分析，来治疗一位强迫症的女性患者。整合式的治疗提供最全面性的策略，来治疗患者多重的问题。
另一项精神动力取向临床工作者在治疗上的贡献，是可以探究强迫症患者的症状促发及加重因子。帮助患者及其家属了解压力的本质，那么就可以更有效地处理这些症状。
创伤后压力疾患
在二十世纪的最后数十年，对普遍存在于大众的创伤后压力疾患(PTSD)有了更多的了解。估计其终生盛行率大约是7.8%。有超过三分之一的人在一次指标性的创伤后压力疾患之后，即使过了好几年仍未能复元。在底特律地区一项2181 人的调查中，创伤之后发生创伤后压力疾患的可能性是9.2%。而且，在创伤后压力疾患患者中，最常被报告的促发因子就是所爱的人突然、无预期地过世，至于过去所重视的强暴、攻击性暴力以及战争，只占了创伤后压力疾患的一部分。一个创伤后压力疾患的患者，可能会有二十年的时间不断经历其活性症状，并因而有严重的工作失能。这些患者在基层医疗中可能没有被发现，因为他们多半是以身体化的症状来表现。相对之下，有高达11.8% 的基层医疗病人完全或部分符合创伤后压力疾患之诊断标准。
创伤的受难者会在否认事件与强迫性地重复经历它这两者之间交替，后者如瞬间经验再现(flash back)或梦魇，这也表示心灵尝试去处理并组织这些令人失措的刺激。霍洛维兹指出，在严重创伤之后有八种普遍的心理论题： 一、哀悼或悲伤；二、对愤怒或毁灭性冲动的罪恶感；三、担心会变得具有毁灭性；四、对得以存活感到罪恶；五、对认同受害者感到恐惧；六、对无望与空虚感到羞耻；七、担心会重复这样的创伤，以及八、对于创伤的来源有着强烈的愤怒。
过去曾认为创伤后压力疾患的严重程度，直接和压力的严重程度成正比，但是实证研究指出并非如此。一项前瞻性研究调查了51位烧烫伤病患，创伤后压力疾患的预测因子包括较轻微的烧烫伤、接收较少情感支持，以及蒙受较大的情绪困扰。比较严重以及比较广泛的烧烫伤则并非出现创伤后压力疾患的预测因子。这个研究的发现得到愈来愈多的认同与共识，也许创伤后压力疾患和患者主观的因素较有关，而非压力事件的严重程度。在意外事件的受害者中，他们主观对创伤严重度的评价，也就是创伤对受难者的意义，比较可以预测之后是否会发展出创伤后压力疾患。因此，DSM-IV顾问委员会成员大多支持修改压力源的定义，强调个人主观上对于事件的反应。 69/156 首页 上一页 67 68 69 70 71 72 下一页 尾页 |
