畏惧症盘根错结的人际关系网络通常也会受益于动力式的处理。严重惧旷症的患者实际上几乎无法出门，通常都需要重要他人的照颅，如配偶或父母。举例来说，不少患有惧旷症的妇女与其先生，常在多年之后才可以彼此适应协调。知道患病的妻子永远都会待在家中，实际上丈夫可能还觉得比较有安全感。如果把妻子的惧旷症治好了，那夫妻间的关系反而可能会失去平衡。丈夫可能会变得更加焦虑，因为担心妻子一旦可以出门，就会开始找寻其他的男人。对畏惧症的适当评估以及治疗，必须包含仔细评估畏惧症是如何深入病人人际关系的网络。在处理病人对传统的行为灭敏法以及药物治疗之抗拒时，对畏惧症人际关系层面的精神动力式理解是相当关键的。
强迫症
强迫性意念指的是一种反复出现、自我不协调(ego-dystonic)的念头，而强迫性行为指的是一种仪式化的行为，必须执行之后才能缓解焦虑。患者的主诉主要可分五类：一、检查的仪式化行为；二、清洁的仪式化行为；三、强迫性意念，但不伴随强迫性行为；四、强迫性缓慢，以及五、混杂的仪式。如果病人具有仪式化清洁，或是和病原污染相关的强迫性意念时，他们的表现和畏惧症病人会有相当程度的相似性。最近的研究显示强迫症(OCD)病患的人数比以前所认为的要普遍许多，终生盛行率在1.2% 到2.4%之间，这个数字比所有过去的估计还多上许多倍。强迫症经常会并发忧郁，以及职业、社交功能上的严重损害，因此，患者的家人及同事可能同样会受到严重的影响。
有许多的发现指出，强迫症受到遗传以及神经学因素的影响。这些证据包括强迫症在同卵双胞胎比在异卵双胞胎有更高的共同罹病率，而在妥瑞氏症(抽动秽语综合征)患者及其家属中也有较高的盛行率。此外，部分病人对精神外科手术有着戏剧性的反应。另一项研究则比较41位未服药的强迫症患者，和29位没有任何精神疾病的对照组，执行有关精细动作协调性、不自主运动、感觉及空间视觉功能的测验。研究发现，相较于对照组，强迫症患者有明显的中枢神经系统失调，这提供了进一步的证据，指出强迫症患者有着神经学缺陷。后续研究指出，在强迫症患者身上所观察到的神经心理学缺损，并未出现在恐慌症患者之对照组，或是单极性忧郁症患者之对照组。最后，相较于正常人，强迫症患者的大脑白质体积明显减少，而整体大脑皮质以及上鰓盖区域的体积则显著增加。
有关治疗成效的文献也支持强迫症具有生物学因素。使用如clomipramine 或fluvoxamine等药物对一些强迫症患者是有帮助的。精神分析与洞见取向心理治疗对于强迫症症状之疗效阙如也是众所皆知的事。(强迫性人格疾患则似乎对这些治疗颇有反应，见第十九章的讨论。)然而药物反应并不能回答病因或病源的问题。药物引发神经传导物质的改变，可能直接或间接地和疾病的主要成因有关。此外，强迫症可能会被环境压力所促发，如同恐慌症一般。在一项调查中，69%的强迫症患者，其症状的初发或恶化跟怀孕、孩子出世或照顾孩子有关。在另一项106 位女性强迫症患者的研究中，怀孕和疾病的发生有极大的关连性——远超过其他生活事件。这个研究样本中，39% 有小孩的患者在怀孕时曾经历症状的发作。此外，五分之四曾流产或坠胎的女性，在怀孕期间曾经历疾病的发作或恶化。症状随患者生活压力出现与否而消长，此乃广为人知的事。当压力降低，病况可能会好转；而压力的增加，或原先促发之情境再度出现时，病况则可能会变糟。
虽然大多数的临床工作者都同意药物治疗是强迫症完整治疗计划中具关键性的一部分，但药物——如clomipramine——不应该被视作唯一的治疗。Clomipramine共同研究团队以二十一个医学中心的520 位强迫症病患为对象，在以clomipramine治疗十周之后，发现平均只减少38%-44% 的症状。多中心、以安慰剂作为对照组的药物试验显示，fluoxetine, fluvoxamine，sertraline 以及paroxetine这些选择性血清素再吸收抑制剂的效果都比安慰剂好。然而，在这些试验中，单纯依靠药物的改善都是不完全的，所以合并行为疗法及选择性血清素再吸收抑制剂通常被视为治疗的首选。今日多数专家也都建议使用认知疗法，好让病人在使用暴露疗法挑战其不良适应的想法之前，有比较好的准备。
精神动力取向的疗法在某些状况下可能是极有帮助的。许多强迫症病患可能持续苦于其症状，这些症状顽强地抗拒治疗所做的努力。症状本身或许可避免部分病患的精神病性崩解，也因此这些症状在心理学上是非常有意义的，被称为“心理衡定”。因为这些强迫症症状可以伴随任何层级的人格或是自我结构而出现，一个详尽的精神动力式评估也应聚焦于澄清这些症状在患者的内在精神结构中所扮演的功能。尽管许多强迫症症状本身是顽强而难以治疗的，但精神动力取向疗法或许可以相当有效地增进患者的人际功能。动力取向的治疗对于帮助病人克服对药物的抗拒也可能是关键而重要的，如以下病例所述。
N 先生是位二十九岁的单身男性强迫症病患。当他到精神科住院时，他诉说长达十年的强迫症病史，并抱怨在过去八年中，他无法离开家门，因为脑中持续有使他失能的“怪诞、恐怖”的念头，从来不曾停止过。在住院的八年前，N 先生开始无法离开家门，他的母亲因此退休，开始照顾N 先生，满足他对干净的要求。他母亲的生命就是围绕着他打转。
N 先生被必须避免污染的强迫性念头所困扰。他也会担心使女人怀孕，因为他害怕手上也许沾有精液。因此，他会不断强迫性地洗手。他坚持母亲必须每天二十四小时陪伴他。虽然母亲不会跟他一起睡觉或是淋浴，但是会帮他穿衣服，所以他可以不必碰触到衣服，不至于因此而被污染。他同时也要求母亲在料理食物时，必须遵循繁复的五十八个步骤，之后才能让食物上桌。如果他母亲没有精确地遵守这些步骤，她就得把食物整个丢掉，重新再来一遍。为了满足这样的需求，他母亲每年都必须丢掉上千美元的食物。N 先生坚持他父亲必须离开屋子，或是只能待在家中的另一个角落，这样N 先生才不会被他父亲从工作中带回来的病菌污染。
N 先生在童年早期的发展并无特殊之处，不过，他可以回忆起打从五岁开始每个不愉快的时刻。他记得曾看过父亲抓住母亲的乳房，母亲哭着要N 先生去救她。他试图阻止他父亲，但是这个成年男人的力量远大于他。他记得这件事发生时的恐怖感觉，然后他就哭了，因为他无法拯救母亲。 68/156 首页 上一页 66 67 68 69 70 71 下一页 尾页 |
