评估自我功能的另一主要部分，着重于自我的防卫功能。在精神分析的情境下，魏德发展出一系列问题，用以了解病人防卫机制的作用状况。同样的问题亦可以用来进行精神动力式评估：“病人的欲望(desires)是什么?他(无意识地)要什么?他害怕什么?……当他感到害怕时，他怎么办?”。派恩增添了一些附加问题，以评估“驱力”和“自我对驱力的反应”二者间的关系。
表达出什么样的愿望(wish)?这愿望和意识的关系是什么?那么幻想是什么呢?它如何反映出愿望、防卫及现实之间的妥协?这愿望被怎样地防卫着?该防卫的效果及适应性如何? 被观察到的特定焦虑，是源自于此(该防卫)，或是源自于那个(被无效地防卫着的)愿望?而这特定的罪恶感，是否可以意识之操作(operation of conscience)来解释，而与有效或无效地被防卫着的愿望有关?
派恩也建议以类似的方式去评估性格，这可藉由检视病人以自我协调(ego-syntonic)之功能模式所表现出来的典型防卫模式而达成。我们还可以使用第二章中曾提到的，从“未成熟”至“成熟”的连续轴，来评估防卫机制。能够在困难的情境中，以压抑及幽默来应对的人，比起在同样情境中求诸于分裂和投射认同者，其自我强度要大上许多。
辨认自我和超我之间的关系，是自我心理评估的另一个重点。对自我来说，超我是个僵化无情的监督者吗?或者，两者之间是富有弹性的、和谐的关系?病人是否怀抱实际可行的理想，或是正被无法达成的、幻想的目标所驱使?病人是否有反社会倾向，以缺乏超我、或发展不全的超我为其特色?由于超我就是幼时父母角色所内化的表征，对上述这些问题的解答，也将提供关于病人幼时和父母角色相处经验的信息。
客体关系
精神动力式评估可提供临床工作者的是，患者在人际关系中，三个不同脉络里的相关信息：童年关系、患者和诊察者之间真实及移情的关系，还有目前在医病关系之外的关系。这些关系的本质，可以对病人在其家庭及社会系统内所处的位置，提供精神科医师丰富的信息。然而，还需要知道的是，病人的家庭关系如何影响其临床表现的发展，以至于病人会来看精神科。一位青少年病患的症状表现，是否反映了父母的婚姻问题?换句话说，这位病人是否正替整个家庭，扮演着疾病“承载者”的角色?
关于病患人际关系的信息，也能提供相当多关于其内在客体关系特质的信息。和家庭成员及重要他人会谈，有助于分辨病人对人际关系看法的扭曲程度。某些易于辨认的模式，似乎横亘于所有关系之中。举例来说，病人是否总是在虐待－被虐(sadomasochistic)的配对关系中成为被虐(masochisric)的一方?病人是否总是在照顾另一方，而对方总是功能较差、也更需要被照顾?派恩发展出一系列针对客体关系的问题，供诊疗者在临床会谈过程中仔细考量：
何种旧的客体关系一再被重复?这个主体(病人)在此客体关系中演出何种角色——是他自己的、对方的客体关系中的，或是两者兼有?病人在此关系中的所作所为，像他以前的自己吗?或是像他所期待自己在父母眼中所表现的那样?是他们希望他变成的样子?还是如同患者父母以前的模样?或是病人曾期待父母会成为的样子?最后，是哪种早期被动承受的经验，在现在不断地被主动重演?
辨认客体关系的成熟度，是评估中不可或缺的部分。病人是否能以一种矛盾(ambivalenr)的感觉，把他人视为同时拥有好与坏特质的完整客体?或着病人不是把他人看作理想化的(全好的)对象，就是被贬抑的(全坏的)对象?病人是否把他人视为对自己只有单一功能的、用以满足其需求的部分客体(need-gratifyingparr-objects)，而非另一个拥有自身个别需求及关注的独立个体?最后，其客体恒常性(object constancy)如何? 在和重要他人分开时，病人是否可以籍由召唤出关于这个被思念者具抚慰性的内在形象，来帮助自己忍受与其分离?
自体
一个完整的动力式评估，必须评量病人自体的一些面向。在自体心理学的广大架构中，精神科医师需要检查其自体的韧性与凝聚性(cohesiveness)。是否面对来自朋友和同事最微不足道的轻忽怠慢时，就倾向于发生自体的碎裂(fragmenrarion)?病人是否需要持续待在聚光灯下，接受来自自体客体(selfobjects)的肯定回应?此外，也应评估患者之自体客体的成熟度：病患自体客体的需求，是否已在一个长期许诺的关系脉络下，以彼此满足的关系来达成?
除了自尊(self-esteem)之外，精神科医师还需要评估病人的自体延续性。不论外在环境如何改变，病人是否始终如一?或是有广泛性的自我认同涣散(idenriry diffusion)?如同霍洛维兹所强调的，若缺乏自体一致性(self-coherence)和延续性之感受，个体将更易于产生症状、或猛然地转换心智状态。霍洛维兹更指出，和自体一致性相关者，不仅只是人际互动模式而己，还包括一个人性格中的正直与美德。若出现自我认同涣散，就表示不同的自体表征彼此分裂，持续争夺凌驾整体人格的主宰权。不同的自体表征，很明显地会因不同的客体表征应运而生，而这些客体表征则深受特定时刻的人际脉络所影响。另外，也需要了解自体的界限(boundary)：病人能否清楚区分自己和他人的心智内容有所不同?或其自体－客体界限已经大抵模糊掉了?另一个相关的面向是病人的身体觉知(body perception)：病人的身体界限完整吗?他是否需要利用周期性的自我残害来界定其皮肤之界限?他的心灵和身体是否一直都是彼此相连的?或者，他会在某些期间出现自我感丧失(depersonalization)或脱离身体的经验，以至于心灵似乎独立于身体之外?
依附模式以及心智化
临床诊疗者在评估时需留意患者的依附模式，并期待可以依据成人依附的普遍类别，来了解其内在的运作模式。这些类别包括：一、有安全感/自主的(secure/autonomous)，二、无安全感/逃避的(insecure/dismissing)，三、固着性的(preoccupied) ,以及四、游移不定/失序的(unresolved/disorganized)等(参照第二章)。在研究情境下，会谈者可以使用“成人依附模式量表”来评估： 这是一个半结构式的评量，以十五个问题探询个案童年时期和双亲或照护者相处的经验，以及这些经验在成年后的影响。就某方面来说，它等同于成人版的“陌生情境测试”(Strange Situation)。如果要运用此量表，需要接受完整的训练，并使用评分手册。在临床情境下，诊疗者要专注于发掘病人的特定模式，并且思索其童年经验如何影响成年时期的人际关系。此外，还需要评估其早年依附的困难，究竟是增进或损害其心智化(mentalize) 能力达何种程度。当小孩能够安全依附着，就可以发展出了解他人感觉、欲望、信念和期待的能力。在遭受创伤或疏于照管的情况下，小孩会倾向于关闭思考，不敢去设想双亲或照护者的心智状态。这种防卫反应，可能会损害其发展心智化之能力。 23/156 首页 上一页 21 22 23 24 25 26 下一页 尾页 |
