当我赋予自己的任务，是在厘清人类究竟总是在隐藏其自身内在的什么之时——不是藉由催眠的伟大力量，而是藉由观察人们说了什么、或是表现了什么——我原以为这是个非常困难的工作，但实际上并不尽然。一个有眼睛可以看、有耳朵可以听的人，都可以说服自己相信，没有一个人能够保有秘密。当一个人的嘴唇是沉默的，他便会用指尖来聊天；背叛会从每一个隙缝流泄而出。因此，想要觉察隐匿在心灵最幽微之处的种种，是极可能办得到的。
如同佛洛伊德所说的，观察无意识的“康庄大道”之一，就是非语言行为。早期的依附关系被内化，并且转译成如密码般的内隐性记忆。从病人与治疗者之间的关系所显现出来的，是由病人早期依附关系所形塑的、一种和客体连接的惯性模式：而多数这类连接的模式，都是以非语言行为展现出来。举例来说，一个羞于眼神接触、举止温顺、姿势局限，并且吞吞吐吐的患者，其实正泄漏出许多相关信息，是有关于其无意识、内化的客体关系，以及在临床会谈以外和他人建立关系的方式。
心理测验
投射性心理测验，基本上包括罗夏克以及主题统觉测验等，对于辅助精神动力评估非常有用。罗夏克测验包含十种对称的墨迹圆形，给予病患笼统、意义分歧的刺激。面对看来模棱两可的圆形，藉由对这些没有固定形状的墨迹的诠释，病患透露出许多关于他们自己的讯息。已经有一些极为复杂的、关于罗夏克诠释的指引存在，它们可依据对此病人的精神动力式诊断性理解，有条有理地区分病人的反应。
主题统觉测验也是以类似的原则来操作，包括一连串图画或木刻画，描绘不同程度之模棱两可的人物或情境，给予病人很大的诠释空间。病人被要求创作一个故事，来描述每张图画。藉曲创作故事，病人把自己的幻想、愿望与冲突投射到图片上。对于在会谈里表现谨慎或言语简洁，而不愿向精神科医师自由分享其内在世界的病人来说，投射性测验特别有用。然而，多数病人在临床会谈里便能显露出许多关于他们自己的讯息，因此并不需要使用心理测验来协助评估。
身体检查以及神经学检查
显而易见地，患者的身体及神经学状态，对于动力取向的精神科医师来说，正如同它们之于描述取向的医师一样重要。“头骨是和颈骨连在一起的”(“The head bone is connected to the neckbone”)，身体出了什么问题都会影响脑子，反之亦然。如果评估是在医院中进行，动力取向的精神科医师可以亲自或是由别的医师进行身体及神经学检查。如果评估是在私人执业的诊所内进行，多数动力取向的精神科医师则偏好由内科医师来进行身体检查。不论由谁进行检查，就了解关于移情作用的议题，以及病人对其身体的幻想等方面来看，去探索身体状况相关的意义都是有帮助的。不论在何种情形下，若缺乏这些数据，便无法完成完整的评估，描述式或动力式评估两者皆然。
精神动力式诊断
在完成精神动力式评估之后，医师应该要得到一个描述式诊断(依据DSM-IV-TR诊断标准)，以及一个精神动力式诊断(基于对病人及其疾病的了解)。虽然两种诊断都会影响到治疗计划的拟定，但描述式诊断是为了给予正确的病名，而精神动力式诊断则被视为一种摘要，用以理解那个病名背后所发生的事情。
描述式诊断可以协助医师拟定适当的药物治疗计划，而精神动力式诊断则可以促使医师了解这些药物处方对病人的意义为何，或是否可能有服药遵嘱性的问题等等。
在这本书里我希望强调，精神动力式诊断并不局限于被判定需进行动力取向心理治疗的病人之用。有关病患人格的治疗处置，对所有精神科治疗而言，都是其整体不可或缺的一部分，因此在拟定治疗计划时，总是需要将其列入考虑。
精神动力式诊断有一部分与了解DSM-IV-TR五个轴向之间彼此如何交互作用及互相影响有关。所有的疾病都从既存的人格中萌发生长，因此，我们必须注意第二轴的人格诊断如何影响、并促成第一轴的症候群表现。举例来说，强迫性格的人，常会因代偿失调而引发重郁发作。临床工作者会去评估，在强迫性人格结构中，一个严厉而高要求的超我，如何促成忧郁症本身自我厌恶的特质。此面向的评估，并不会取代生物化学因素以及遗传因素对造成忧郁症的贡献，反而能够和它们一起产生加成作用，在诊断上更全面地了解病患及其疾病。同样地，第三轴中胰脏癌的诊断，可能会在生物学基础上促成第一轴重郁发作，但病患在心理上对于罹患恶性肿瘤的反应，也可能会是造成忧郁症的另一个决定因素。在第二轴上被诊断为自恋性人格疾患，且在第一轴中诊断为恐慌症的患者，可能不顾意为治疗恐慌症而服药，因为“患有重大精神疾病”这样的概念，对他来说是种太大的自恋创伤，以致无法忍受。
如同本章前文所提到的，第四轴的压力源，不管是显明的、意识层面的促发因子，或是隐藏的、无意识的因素，也都必须在动力式诊断过程中予以评估。最后，去评估第一至四轴如何共同影响到第五轴的功能表现，也有其助益：第一轴的诊断是否能够解释病患功能缺损的严重度?或者，第二轴的人格特质，是否让病人的功能比仅由第一轴诊断所造成者来得更差?此外，一个完整的精神动力式诊断，还包括使用第二章所提到的单一或多种主要理论取向为出发点来评估患者，这些理论包括自我心理学、客体关系理论、自体心理学，以及依附理论。
自我的特质
从病人的工作史及人际关系模式，可以获得许多关于整体自我强度的信息。能够维持工作、足以建立并维持稳定关系，且能持续相当长一段时间的人，比起那些无法达成的人，常有着更坚韧的自我。
对于一些重要自我功能的评估，可以帮助精神科医师了解病患的优势与弱点，而据此安排治疗计划。该病患的现实感如何?他能否区分内在和外在的不同，或是否存在持续的妄想式误解?他的现实感是否在组织严整的情境中完好无缺，但在缺乏条理的情境里便有所缺损?病人的冲动控制如何?他是否具有足够的自我功能，来推迟冲动的释放?或者病患几乎是被冲动所驱使，而可能对他人或自己造成危险?判断力是另一项必须被评估的自我功能：病人能否合理地预见其行动的后果?
在拟定合适的心理治疗方式时，精神科医师也应评估病人的心理悟性(psychological mindedness)。病人认为问题有其内在的缘由吗?或是他把所有的困顿都外化，责怪环境中的其他人造成问题?病人能否综合并统整各种的信息，反省其间的连结关系，进而为其症状及人际困难逐步作出有意义的解释?病人是否能以隐喻和模拟来思考，而能够在不同的抽象层次上作链接?所有这些考量都有助于评估其心理悟性的程度。 22/156 首页 上一页 20 21 22 23 24 25 下一页 尾页 |
