依附模式/心智化之能力
利用上述数据所得到的精神动力式整合陈述
第四章 动力精神医学之治疗：个别心里治疗
熟悉个别心理治疗，可说是动力取向精神科医师的正字标记。根源于精神分析的传统，动力取向精神医学特别注重医病治疗关系中的细微之处。关于个别心理治疗的文献很丰富，限于篇幅，我们在这里只能针对一般性的原则做简短的概述，至于在特定疾患的应用原则，将于本书第二及第三部分中分别阐述。读者如果有兴趣了解更多，可多参阅几本更详尽、深入的著作。
表达性－支持性的连续轴
奠基于正规精神分析之分析技术原则的心理治疗，曾被赋予各种不同的名称，略举数例如下：表达性(expressive)、动力取向(dynamic)、精神分析取向(psychoanalytically oriented)、洞见取向(insight oriented)、探索性(exploratory)、发掘性(uncovering)和深度(intensive)心理治疗。那些以分析防卫机制和探索移情为目标的治疗方式，在传统上，被视为与另一类被称作支持性心理治疗(supporrive psychotherapy)的治疗法全然不同。后者的目标是压抑无意识冲突和加强防卫机制，因此普遍被视为在层次上低于表达性心理治疗，这种观感，反应在这一句引导治疗师多年的临床箴言中：“要尽可能地使用表达性治疗，至于支持性治疗，只要做到最起码的程度就好。”
然而，许多人担心这种传统式的二分法是有问题的。这种区分的一个问题在于：暗示支持性心理治疗不是精神分析取向的。实际上，有很多种形式的支持性心理治疗，其所采取的每一个步骤，都是立足于精神分析性的理解。其次，二分法将表达性和支持性心理治疗视为截然不同的类别，但事实上两者绝少以纯粹的形式出现。最后，传统上表达性心理治疗或精神分析被赋予较高的名声，这种价值判断往往暗示了：藉由获得洞见或消解内在冲突所得到的效果，似乎优于支持性心理治疗的效果；然而，没有确凿的数据可以支持这种假设，表达性心理治疗所带来的改变，从未被证实在任何面向上优于支持性心理治疗，也未被证实比后者更为持久。
在一个包含42 位病人的重要研究中(梅宁哲基金会心理治疗研究计划），沃勒斯坦结论如下：任何形式的心理治疗都融合了表达性和支持性两项要素，而支持性要素所造成的改变，绝对不逊于表达性要素所造成的改变。与其把表达性和支持性心理治疗看成两种不同形式的治疗，不如视心理治疗本身即是开展于表达性/支持性的连续轴之上，这也比较贴近实证研究的结果和临床实务的实际状况。在治疗中，要偏重表达性要素或者是支持性要素，端看病人的特性与治疗的时机而定，如法勒斯坦所说的：“凡是适切的治疗，总是(以不同的方式)同时包含表达性和支持性两项要素，关键点是该如何(how)与在什么时机(when)使用表达性或支持性的方式。”
这种适合以连续轴的概念来看待的个别心理治疗，可称之为表达性－支持性的,或是支持性－表达性的，即使是处在表达性这一极端的精神分析，仍含有支持性要素，也就是治疗架构本身，以及分析师和病人双方同心协力想要达成某些目标。同时，大多数位在连续轴另一端的支持性心理治疗，的确也能够不时提供洞见与自我了解。因此，胜任的动力取向心理治疗师，可以根据病人在治疗过程中特定时刻的需要，有弹性地游走于表达性－支持性连续轴的两端。
表达性－支持性连续轴的概念，提供了一个理念架构，让我们得以思考个别心理治疗的治疗目标、特色和适应症。当我们游走于表达性-支持性的两端时，这些要素亦相应地随之产生变化。
表达性－支持性心理治疗
目标
就历史角度而言，获得洞见与自我了解总是被视为精神分析及其原则以降之心理治疗的终极目标。然而，自1950年代起，以下的观点也被广为接受：除了提供洞见外，治疗关系本身也是一种疗愈。晏沃发现改变的过程是“并非单靠分析师的技巧而启动，而是分析师让自己为病人和分析师二者之间所发展出来的崭新‘客体关系’所用。”
虽然大多数精神分析取向的治疗师都会赞同洞见与治疗关系这两项目标，但各有偏重。有些注重用诠释来消除冲突，有些则强调发展本真性(aumenticity)或“真我”(“the true self”)的重要性。有些治疗师很看重治疗成效，有些则把心理治疗视为追求自我真实面貌的历程，还有些人认为，具备反思自我内在的能力，才是治疗的目标。克莱恩学派把治疗目标放在将先前于投射性认同中所丧失之自体的各个面向重新予以整合；而深受依附理论(attachment theory)影响者，则主张改善心智化(menra1ization)的能力才是治疗目标。
从客体关系的观点来看，不论治疗是偏重表达性或支持性，改善关系的质量才是心理治疗的目标。当内在客体关系随着治疗开展而改变时，病人就能以不同的方式感知和面对他人。在当代的临床实务中，病人比较可能因为对其关系的质量感到不满，而前来寻求治疗，而非如同佛洛伊德身处的时代，患者是因为特定的症状才来接受治疗，因此，改善关系的重要性不言而喻。某个精神分析的实证研究发现，根据治疗前后的投射性心理测验，在客体关系的层次和质量上，精神分析能够造成统计数字上可见的显著改善。
在自体心理学取向的心理治疗中，治疗的目标是增强自体的整合(the cohesiveness of the self)和帮助病人选择更成熟的自体客体(selfobject)，如第二章所提到的。寇哈特的说法是：“精神分析疗愈的本质，在于病人所获得的崭新能力，使他能够在他所身处的实际情境中，去确认和找出适当的自体客体，并且被自体客体所支持。”
相对地，在支持性这一端的心理治疗，主要是在避免探索无意识愿望和防卫机制的前提下，帮助病人适应压力。籍由增强防卫机制，治疗师希望能促进病人处理日常生活压力的适应能力。病人的能力因遭遇危机而减损，治疗的目标就是恢复病人先前的能力，而且，因为支持性心理治疗的技巧常用来治疗有严重自我缺陷(ego weakness)的病人，所以重建自我(ego building)也是支持性心理治疗的一个重要面向。例如，治疗师可以权充辅助性自我(auxiliary ego)，帮助病人更适切地面对现实，或是帮助他得以预见其行动的后果，而改善患者的判断力。温斯顿等人的著作即是针对个别病人的需要，有系统地介绍支持性心理治疗。 25/156 首页 上一页 23 24 25 26 27 28 下一页 尾页 |
