第三章 病患的精神动力式评估
当两个人相遇时，实际上有六个人在那儿存在着。对每个人来说，有个自己眼中的自己、有个别人眼中的自己、还有一个真正的自己。
——威廉•唐姆士
对病患的精神动力式评估，也要像一般医学—精神病学的惯例一样，涵盖对病史、征候及症状的整体评量。动力取向的精神科医师认为，这些信息对于诊断评估来说非常重要；然而，他们收集信息的方式，和纯粹描述取向的诊断方式有所差异。此外，动力取向的精神科医师对于了解一些其他的信息也很有兴趣，所以，精神动力式评估可被视为是描述性医学—精神病学式评估的扩大与延伸。
临床会谈
在谈到精神动力取向临床会谈时，必须从最根本的医病关系之重要性开始谈起。精神科医师和病人初次见面时，其实就是两个陌生人，彼此都带着种种的期待而展开接触。对于精神动力式会谈来说，建立关系以及共同的理解，必然是第一要务。会谈者的第一个任务，就是把这个讯息传递给病人：病人将会被接纳、被尊重，且被认可为是具有其独特议题的独特个体。
想要同理地深入了解病人经验的会谈者，可以藉由彰显他想要明了病人观点的企图，来增进彼此的连结。这种方式并不需藉由一些再保证的话语，如“别担心，不会有问题的”来表达，这些空洞的再保证注定失败，因为它们和以往来自家人和朋友的评论一样，无法减轻病人的焦虑；它们只会让病人觉得会谈者并不重视他们真正的痛苦。如果想要建立更好的关系，会谈者可以这么说：“从你所经历的这些事情，我可以了解你现在的感受。”在会谈早期就质疑病人的陈述，会使得病人更加确信既有的恐惧：精神科医师就是专擅独断、如父母一般的角色。
精神动力式评估和医疗评估的差异
在医疗评估中，医师从主诉、病因到发病的过程一路直接问下来。病人一般都能配合这种询问过程，因为他们亟于除却和疾病相关的痛苦或症状。然而在临床会谈里，精神科医师若想要遵循类似的线性过程，就会走得跌跌撞撞且困难重重。况且，精神科医师时常会发现，病人极少能够很快地切入重点，因为他们无法指出，到底真正在困扰他们的是什么。对于是否要放弃他们的症状，病人也可能相当犹豫不决，因为在某种程度上，精神疾病可说是一种行得通的适应方式。最后，精神疾患病人经常对他们的症状感到难为情，也可能会因此而隐藏一些讯息，以使别人对自己有好的印象。
另一项关于医疗病史询问和精神动力式评估之间的差异，在于诊断和治疗间的相互关系。诊察阑尾炎病患的医师，在病史询问时以一种明确的心态来操作，即先做出诊断，再决定治疗方式。然而在精神动力式会谈里，任何关于诊断和治疗的区分都是人为的。动力取向的精神科医师在会谈时采用的概念是：询问病史本身就可能具有治疗效果。动力取向的观点将诊断和治疗紧紧扣连，其深具同理性的特质源自于它有考虑到病人的看法。如同梅宁哲等人所说的，“病人来到这里是要接受治疗的。所有为他而做、和他有关的事情，不论医师怎么称呼它，都是一种治疗。因此，在某种意义上，治疗总是先于诊断的。”的确，聆听和接纳病人的生命故事、并肯定其生命有意义与价值，无疑地会带来一些治疗作用。评估病人的临床工作者同时也是位见证者，他能够辨认并理解在病人身上发生的事对病人情绪所造成的影响。
医疗会谈和精神动力式会谈的第三项区分，在于“主动性及被动性”这个面向。大致而言，在医疗诊断的过程里，病人往往是被动的参与者。他们在问诊过程里合作地回答问题，顺从地配合医师的诊疗；而医师则必须拼凑线索解开谜题，以获得确定的诊断。动力取向的精神科医师则尝试避开这种角色的区分；相反地，动力取向的评估主动邀请病人共同合作，一起进行这探索的历程。在获得最终诊断性理解的过程里，病人被视为贡献良多的重要角色。倘若一个病人在会谈开始时显得焦虑，精神科医师不会试图去除它来促进会谈的进行。相反地，精神科医师也许会试着邀请病人，一起合作找寻焦虑的来源。他可能会问：“对于这样的会谈有没有什么想法，让你现在会因此而感到焦虑呢? ”“这样的情境，是否让你想到过去曾经历过类似的、会引发焦虑的情况? ”以及“你是否曾经听说过什么关于我、或关于一般精神科医师的事情，而让你觉得不安? ”等等。
在富有成效的动力式会谈里，精神科医师同样能够获得关于症状及病史的信息，而得到描述性诊断。然而，若要促使病人更能敞开胸怀、畅所欲言，精神科医师更需要小心谨慎，避免过度强调诊断的标签——那会导致医病之间复杂的关系无法呈现出来。麦金农和米歇尔曾提醒：“只是一味作出诊断的会谈方式，会让病人觉得他像是被检验的病理标本一样；实际上，这反而妨碍他揭露自己的问题。”
医疗会谈与动力取向临床会谈的第四项差异，在于对相关资讯的取舍。瑞瑟对于有些精神科住院医师在问到足以作出描述性诊断、并据以开立药物治疗处方的症状清单后，即停止进一步收集信息的倾向，提出了他的警示。他提醒说，DSM 诊断仅是诊断过程中的数个面向之一，住院医师如果没有兴趣以“了解一个人”的方式来了解病患，就会对治疗关系的建立造成阻碍。对于动力取向的精神科医师来说，病人的内在心灵生活，是资料库中极为重要的一环。
另一个关于精神动力式会谈的独特之处，是强调医师在这整个过程中自己的感觉。外科或内科医师，会把愤怒、嫉妒、贪欲、悲伤、憎恶或是羡慕等感觉视为干扰他们评估疾病的恼人之事。一般的医师会压抑这些感觉，以维持客观性，并且继续进行检查。然而，对于动力取向的精神科医师来说，这些感觉是重要的诊断信息：它们使医师了解，病人会引发其他人出现什么样的反应。这些考虑，引领我们直接步向精神动力式评估中最重要的两个面向——移情作用及反移情作用。
移情作用及反移情作用
正因为移情作用活跃于每个重要关系之中，我们可以确定，移情作用的元素早在医病双方初次相遇时便已存在。的确，移情作用甚至可以在初次接触前便已展开。在定下初次见面的约定时间后，准病患便可能开始根据一些零星的资讯、先前和精神科医师互动的经验、媒体所描绘的精神科医师形象、过去和其他医师相处的正面或负面经验，或对权威形象所抱持的一般态度等等，来认定这个精神科医师真有哪些特质。一位在会客室中初次见到精神科医师的年轻男性说：“为什么你跟我期待的样子一点都不像?！”当精神科医师希望这位病人多说一些的时候，这位年轻男子解释道，该医师的姓名使他联想到一位德高望重的长者，因此，医师实际上如此年轻令他大感震惊。 18/156 首页 上一页 16 17 18 19 20 21 下一页 尾页 |
