很大程度上不受遗传影响所支配的依附策略，在婴儿时期就启用，并维持相对稳定。安渥斯等人在实验室情境下研究这些策略，此种实验方法称为陌生情境测试(Strange Situation)。在这个情境中，将一个还在学步的幼儿和照护者分开，会引发出下列这四种行为策略。有安全感的(secure)婴儿在照护者回来后只会与她亲近一下，然后就觉得舒服了，又回去玩他自己的。某些在分离时看起来不是很焦虑的婴儿会出现逃避性(avoidant)行为，并冷落照护者；与陌生人相较之下，这类婴儿并不会显得特别偏好母亲或照护者。第三类则是所谓的焦虑—矛盾或抗拒策略，婴儿在分离时显得非常难过，在照护者回来后则表现出愤怒、紧张与抓住不放的依附行为。第四群是所谓的失序—迷惘型，婴儿没有显示出什么一致的策略来处理这种分离的经验。许多研究己说明了，父母亲自己的依附状态不只能够预测他的小孩能否发展出安全的依附，也能预估出小孩在陌生情境测试中所显露的特定依附类型。某些证据显示这些依附模式会持续到成年，而且这些依附风格的类型能够用精心设计的访谈测量出来。这四种对陌生情境的反应，依序对应于以下成年人的依附类型：一、看重依附关系、有安全感/自主的个体；二、拒绝、诋毁、看轻或理想化当下与过去依附关系、无安全感/逃避的个体：三、迷惘的、被过去与当下依附关系所席卷、固着性的个体；四、常受到忽视或创伤、游移不定或失序的客体。
依附理论对我们理解是什么在驱动人类做出了重要的贡献。性、攻击性与自我凝聚在对于理解前来求助心理治疗的成年人而言，都是相当重要的。然而，约瑟夫•山德勒体认到，对安全的追寻也是一个基本的驱动因素，而这点有一部分是他从依附理论与研究发现推论而得的。再者，对比于克莱恩对内在幻想的重视，被依附理论看待为精神分析之理论核心的，是实质的疏于照管、抛弃、其他的早期创伤，以及对这些创伤的心理反应。有大量证据显示，失序的依附关系是日后发生精神障碍的易感因子，而依附安全感则是一个能够避免在成年期发生精神病理的保护性因子。
照护者是否真备观察婴儿之意图与内心世界的能力，似乎会影响这个孩子安全依附的发展。依附理论中有个关键概念是所谓的心智化(mentalizarion)，这种能力指的是能够理解到自己与他人的思维在本质上是表征性的(representational)，而自己与他人的行为，例如思考与感受，则由内在的状态所推动。本身就有这种心智化能力的父母或照护者，能够与婴儿的主观心理状态相互调和，于是，婴儿最终能在照护者的心中找到自己的定位，并内化照护者的表征，形成一个核心的心理自体；以这种方式，孩子对照护者的安全依附，孕育出这个孩子的心智化能力。换句话说，经由与照护者的互动，小孩学到了理解行为的最好方式，就是假定想法与感受决定了一个人的行动。
心智化通常被用来指称拥有一种“心智理论”(theory of mind)的能力。在临床互动、特别是心理治疗中所发生的很多情况，端赖于临床工作者能够理解他人心灵的能力。真正的心智化要到四岁到六岁之间才开始，最近的神经造影研究显示内侧前额叶皮质、颞叶极、小脑和上后侧颞叶沟可能都是涉及心智化神经网络的区域。
理论在临床实务中的角色
在面对一连串令人困惑的精神分析理论时，人们可能变成宁可全盘否定掉所有理论的价值。谁需要它呢?为什么不跟每个病人重头开始，并专注在临床数据上?倡导这种取向，其实就是倡导新理论的形成。如克恩伯格所注意到的：“所有临床现象的观察都仰赖理论，当我们以为自己是在扬弃理论的时候，这只不过是意昧着我们心中其实有一个自己未察觉到的理论。”
一个更合理的解决之道，是让自己熟悉所有重要理论都共同描述过的现象，并且在某个观点适用于某位病人时，就专注于那一个观点上。很遗憾地，精神分析与动力取向精神医学被许多不必要的极端观点所围困——它是伊底帕斯的，或是前伊底帕斯的?是冲突还是缺损?是古典理论或是自体心理学?是降低张力或是寻求客体?这些问题通常以是非题的形式出现，但是有没有可能所有的模型在某些临床情境中全都是正确的?是否可能不管是伊底帕斯的与前伊底帕斯的、冲突的与缺损的，对理解某个独特的病人而言都是说得通的?结果当然是这样，沃勒斯坦在批评自体心理学时，就曾提出这个深具说服力的论点：
就临床分析材料的流动性与变动性而论，我们总是在一个“既此亦彼”（both/and) 的世界。我们不断地、一个接一个地依序处理伊底帕斯问题(此时已有个前后一贯的自体)与前伊底帕斯问题(此时或许尚未有前后一贯的自体)；处理防御性的退化与发展上的停滞；处理防御性的移情与防卫性的阻抗；处理早期创伤状态与被创伤状态的重演。
沃勒斯坦提醒我们，精神分析的基本原则是多重决定论与多重功能的。
本章所检视过的所有四种理论观点，有某些方面在治疗大多数病人时极可能派得上用场。从发展的观点来看，儿童早期的某些经验最好是以某个理论、而非另一个理论来解释；而就某些病人而言，同样也是最好把重点摆在某个方向、而非另一个方向，这一切都依据临床资料而定。然而，在大多数的病人身上，我们会发现缺损与冲突两者同时并存。如伊格在评价理论于精神分析所扮演的角色时曾注意到的：冲突最为彰显的地方，亦为最受剥夺之处……正是由于一个人被剥夺了爱，因此才会在“给予爱”与“接受爱”上面产生冲突。临床实务中，临床工作者会发现自己在成为病人的自体客体的同时，也是真实的、有别于病人的不同客体。
然而对某些临床工作者来说，依照病人情况的需要从这个理论观点跳到另一个观点，可说是既麻烦又不便。沃勒斯坦指出，临床工作者仍然可以注意到个别理论所描述的临床现象，但并不需要信奉整个后设心理学的模型。例如，我们可以谈论自体与客体表征、镜映与理想化的移情，以及冲动—防御的丛结，只要它们的确出现在临床情境中，但不需要全盘援引奠基在这些观察上的整座理论架构。其他人也提倡更加灵活地看待理论，建议在面对不同的病人与不同类型的精神病理时，需要用不同的理论取向来处理。
对某些临床工作者来说，以上任一种面对现代动力精神医学之理论多元主义的方式，都可能是合用的；不论觉得哪种取向可能更为适用，所有的临床工作者都应小心不该僵化地把理论硬套在临床表现上，一定要让病人来引领临床工作者，走向任何一个最切合这些临床表现的理论范畴。虽然要熟悉动力取向精神医学这四大理论模型需要更深入的知识，但这有助于我们更深入地了解病人及其精神病理表现。要找到那个最适合特定病人的理论架构，需要相当的试误探索(exploratory trial and error)，但是当我们步履踉跄地穿过洞穴时〔第一章里提过的比喻)，或许最终我们可以找到出路，这远比其他那些根本就拿错地图的人要好得太多了。 17/156 首页 上一页 15 16 17 18 19 20 下一页 尾页 |
