运用DSM-Ⅲ诊断准则于监狱受刑人时，研究者发现，这个族群里的大部分人(50%-80%)都可符合反社会性人格疾患的诊断；然而，当使用近似克列克里之强调精神病质的准则时，其得出的结果令人惊讶：例如使用修订版赫氏精神病质量表(PCL-R)作准则时，只有25% 的犯人符合精神病质者的诊断。在一个包括137名古柯碱依赖之女性患者的研究里，超过四分之一的患者符合DSM 准则里的反社会性人格疾患，但只有1.5% 能以PCL-R诊断为中度的精神病质。PCL-R这个诊断工具并非依据个案自身的报告，而是依据专家的临床评分，它的内容包括不负责任、冲动性、欠缺符合现实的长期目标、滥交的性行为、早年的行为问题、寄生虫式的生活方式、冷酷无情、欠缺同理、表浅的情感、缺乏懊悔或罪疚感、需要刺激且易感乏味、夸大的自我价值感，和对外表吸引力的在意等。
近年来，精神病质这个词汇再次受到注意，它被用来指称具有特殊精神动力甚至生物学特征的一个诊断，而DSM-IV-TR 之反社会性人格疾患则无法恰当捕捉其意义。这个区分具有临床上的意义，因为一个个案可以是精神病质，却不符合DSM-IV-TR的反社会性人格疾患诊断；反之，一个符合反社会性人格疾患诊断的个案，也可以不是精神病质。
精神病质，依照赫氏所下的定义，强调的是那些前面所列出的特征，一方面表现出人际/精神动力特征，另一方面则表现出反社会行为；虽然此二者真有明显的相关，他们在一些个体身上却是单独各自发生的。例如，一些个体可能欠缺同理或显得冷酷、自大兼且善于操控，但并未出现赫氏的理论架构里所陈述的行为问题。一般而言，相较于非精神病质的病患，精神病质病患不论在临床表现或治疗阻抗上都显得更为严重，此二者在神经心理学测验上具有不同的表现，而精神病质病患显得更为无情，除了依恃权力而生的虐待－被虐性互动模式之外，也更难形成其他形式的情绪连结。
表17-1 DSM-IV-TR 反社会性人格疾患之诊断准则
A．一种始于十五岁，广泛地漠视并侵犯他人权益的模式。表现于下述准则中的三项(或以上)
(1)无法依据合乎社会期待之标准来从事合法的行为，表现于反复犯法和被捕的行为
(2)欺骗，包括反复说谎、使用假名、因自身利益或享乐之目的而操弄他人
(3)冲动性或无法事前计划
(4)易被激怒、与攻击性，表现于反复出现的肢体冲突或攻击
(5)鲁莽地枉顾自身或他人的安全
(6)持续地不负责任，表现于无法持续工作或不名誉的财务纪录
(7)欠缺悔意，表现在对于自身伤害他人、不公平对待他人或偷窃等行为之不在乎或合理化
B.年满十八岁。
C.十五岁前即出现品行疾患之证据。
D.不仅只在精神分裂症或躁期的病程当中出现反社会行为。
面对反社会性患者，临床工作者必须很快地判断这个患者在此状态下是否可以接受治疗。然而，DSM-IV-TR的准则却无法有效协助临床工作者作出这个判断。这个两难的处境，可藉由把反社会表现当成自恋性人格疾患的一个次分类架构来进一步理解。反社会病理的自恋连续分布，可以从最原始的纯粹精神病质，到合并自我协调之反社会特征的自恋性人格疾患患者，再到一些仅只在移情关系中没说真话的自恋表现，都涵盖在内。
临床工作者会遇到很多带着反社会特征的病患。动力取向的精神科医师在处理每个患者时，心中应牢记这个自恋连续分布的概念。唯有同时使用精神动力学的理解，以及对于精神病质、自恋和反社会病理的仔细诊断(本章稍后会讨论)，临床工作者才能做出一个具有动力基础的决定，确认病患能否治疗，以及何种情况必须予以何种治疗才恰当。在本章中，精神病质者这个词汇被狭义地用来指称符合赫氏之PCL-R 准则，以及梅洛依和波森之精神动力描述的一群特定病患。至于反社会性患者则用于一般性的描述，用来概括一群在连续分布上呈现不同程度之反社会行为的患者。
流行病学
反社会性人格疾患的流行病学已经累积了相当程度的文献资料，在美国其终生盛行率约为2-3%，患者常出现在贫穷的城市中心地区，其中有许多人在高中辍学，他们的人生具有一种向下流动的现象，倾向于在赚钱与花钱之间来来去去，中年时则陷于严重的饮酒和失能问题。即使他们的冲动性随年岁渐增获得改善，他们仍旧在工作、教养子女，以及亲密关系的问题当中挣扎。他们之中有一部分则英年早逝。
物质滥用与反社会特质病理之间具有显著的关联性，目前对此二者相互关联的看法，是认为二者经常共存于同一个体，但各自拥有不同的病因。犯罪行为与物质滥用之间的紧密关系是众所周知的，狱中重刑犯里，大约有52-65% 被发现为药物滥用者。
我们一般都假设具有反社会问题的患者大多数是男性，而实际上反社会性人格疾患的男女比约为4：1 到7.8：1。精神病质与身体化障碍症(歇斯底里)之间的家族内相关已有广泛的文献记载，对于此相关性的一种推论性解释为，具有歇斯底里或戏化性人格倾向的个体，在性别的影响下，决定了他们日后会发展成为反社会性人格，抑或是身体化障碍症。
尽管更常发生在男性，但精神病质可以也的确实际出现在女性患者身上。临床工作者可能因为性别角色的刻板印象而忽略了这类型的女性患者。一个深具诱惑力且善于操控的女性，即使展现许多反社会行为，仍旧比较可能被贴上歇斯底里性、戏化性或边缘性的标签。一位十九岁的女性住院病患，她的临床表现遍涉广泛的反社会行为，包括谋杀一个她宣称要强暴她的男人、偷窃、说谎，以及妨碍其他病人的治疗。在过去住院期间，她曾经说服两个男病人将窗户铁条拆下帮助她逃跑，在一同搭机越过边界(用她父母的信用卡)之后，她将两个身无分文的男人抛弃在机场，自己远走高飞。当她在房间内纵火而危及医院里所有人的安全时，对她的治疗到达了一个转换点。因为这名患者是位相当迷人、具诱惑力和人际魅力的女性，所以她的治疗者仍一再地为她辩解，有些人甚至把她的行为归因为“忧郁”，而非反社会的病理表现。然而，她的确符合了DSM-IV中反社会性人格疾患的诊断准则，以及精神病质的精神动力准则。
在女性获得更多的社会自由之际，这种误诊的倾向或者也在改变当中。当愈来愈多的女性依据传统上的男性模式来调整生活方式之时，也有愈来愈多的人可能被诊断为反社会性人格疾患。即使人格疾患诊断里的性别差异在研究里相对较不受重视，但一个针对665 位大学生所进行的研究显示，传统上定义的所谓男性特质与反社会倾向之间具有显著关联。一些研究者也推测，是否戏化性人格是精神病质的女性变异型，而反社会性人格疾患则为精神病质的男性变异型，到目前为止这个问题还未得到解答，必须在未来的研究里更进一步加以验设。 132/156 首页 上一页 130 131 132 133 134 135 下一页 尾页 |
