强迫症合并抑郁症焦虑症的综合神经症心理案例-强迫症神经症心理治疗在线

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强迫症合并抑郁症焦虑症的综合神经症心理案例
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1．病人基本情况
    患者李某，男性，35岁，已婚，有一男孩7岁，妻子34岁，小学教师。

    2．现病史

    病人自述从19～20岁(上大学时)开始就经常感到心情不好，觉得生活缺乏乐趣，必须不断强迫自己才能集中精力学习。上课注意力不集中，感觉自己记忆力差，课程紧张时觉得压力更大，整日忧心忡忡，非常羡慕别的同学能生活得轻松愉快。由于自己所学的专业对口，毕业后很容易找到了一个较理想的工作，单位经济效益很好，领导对他比较重用，让他负责搞一些重大的项目，经常到外地出差。病人感到压力更大了，担心自己做不好，工作时非常紧张，反复检查，如果在思考问题时被人打断，就必须从头再来。由于注意力都在工作上，与同事的交往很少，没有知心朋友。曾因情绪低在另一家医院就诊，服用氯米帕明，但是效果不明显，故求助于心理治疗。

    3．治疗师对病人非言语行为的观察

    (1)姿势：朝向治疗师，略向前倾。

    (2)注意力：集中。

    (3)思维：系统的、连续的。

    (4)情感：压抑、不外露。

    (5)相互作用：把控制权交给别人。

    (6)顺应性：顺从、合作。

    (7)价值观：重视精神生活的质量。

    (8)家庭排行：老大。

    (9)成长：在城市长大。

    (10)交往模式：语速较快，语调一般，表情非常诚恳。顺从，合作，有礼貌，尊重治疗师并希望得到帮助。情绪低落，焦虑，自我评价低，认为自己无能，无吸引力。具有利他性的自责，表现为抑郁症状。

    4．临床诊断

    按CCMD-3诊断和分类：

(1)病人感到压力更大了，担心自己做不好，工作时非常紧张，反复检查，如果在思考问题时被人打断，就必须从头再来。

(2)其人格的形成受家庭环境的明显影响，母亲有智力问题，没有工作，不会理家，也不会照顾自己和孩子，其母亲曾因睡觉翻身把婴儿压迫窒息而死，故病人出世后由父亲一手带大。父亲性格刚强、固执、专制，因妻子能力低不得不挑起所有，家庭重担，心情郁闷，故常喝酒，对孩子要求严格，态度粗暴，稍不满意就责骂甚至动手打。

    (3)父母经常争吵甚至互殴，病人的小伙伴们常借以上引起家庭不快的内容对病人进行嘲讽，病人经常受同学们奚落、欺负，因此感到很自卑，在受到奚落或欺负后也不敢反抗。在病人的记忆中，幼年生活是屈辱、自卑、压抑和孤独的。

    (4)由于家庭缺乏温暖、自由，、鼓励的气氛，因此病人没有自尊自信，情感表达受抑制，缺少与同龄人交往的经验和对快乐的体验。

按DSM-Ⅳ诊断：

轴I：心境恶劣障碍

    轴Ⅱ：回避型人格障碍

    可利用的主要资源：对文学艺术的热爱，对未来幻想的能力。

    5．行为分析

    行为分析是行为治疗中的重要内容，分反应、刺激、结果三部分，在此基础上找出治疗的重点，制定行为治疗计划。

    问题一：伴有强迫特点的抑郁情绪。

    (1)反应

    ①动作：动作慢，不能集中注意力，不愿与人交往，工作困难(一旦被打断就很难继续，必须从头开始)。有时把做不完的工作拿回家去做。

    ②情绪：低，无兴趣，烦闷，见人紧张。

    ③认知：总认为自己不行，做不好，认为别人会看不起自己。

    ④生理反应：无特殊。

    (2)刺激

    ①诱发性刺激：不确定，间隔出现，无规律性。

    ②例外刺激：出差在外独自工作时心情较好。

    (3)结果

    ①短期(阳性反应)：可以回避工作和家庭责任以及人际交往。

②长期(阴性反应)：丧失发展的机会，人际关系差，孤独，自我评价低。

问题二：因与一年轻女子的情人关系不能确定而感到痛苦。

    (1)反应

    ①动作：反复向女友询问有关感情问题，经常打电话，约她见面，要求对他们之间的情感问题给予肯定的答复。

    ②情绪：悲伤，无助。

    ③认知：认为自己没有吸引力，能力不够，除了在经济上能支持自己的女友，没有别的优势。

    ④生理反应：病人没有机会与女友有亲密的接触。对夫妻性生活冷淡，每次性生活持续时间很短，且一年未有性生活。

    (2)刺激

    诱发性刺激：女友不与他联系，找借口不与他见面，或其女友仍与前男友保持联系。

    (3)结果

    短期(阴性反应)：因情绪低影响目前工作和家庭关系。

    短期(阳性反应)：暂时逃避在家庭承担责任，想获得自由、有活力的情感。

    长期(阳性反应)：可能摆脱目前的婚姻，寻求真正爱情。

    长期(阴性反应)：大量付出时间和金钱得不到回报，个人权利和自尊受伤害。

    6．病因分析

    (1)成长经历：病人幼年家境困难。母亲有智力问题，没有工作，不会理家，也不会照顾自己和孩子，其母亲曾因睡觉翻身把婴儿压迫窒息而死，故病人出世后由父亲一手带大。父亲性格刚强、固执、专制，因妻子能力低不得不挑起所有家庭重担，心情郁闷，故常喝酒，对孩子要求严格，态度粗暴，稍不满意就责骂甚至动手打。父母经常争吵甚至互殴，病人的小伙伴们常借以上引起家庭不快的内容对病人进行嘲讽，病人经常受同学们奚落、欺负，因此感到很自卑，在受到奚落或欺负后也不敢反抗。在病人的记忆中，幼年生活是屈辱、自卑、压抑和孤独的。

    (2)资源：母亲很疼爱孩子，父亲则能干而坚强。

    (3)性别认同的榜样：父亲，坚强、有能力、勇于承担责任，情感压抑不表露。

    (4)与父母的关系：母亲虽然弱智，但很疼爱孩子，病人与母亲关系较好，父母

争吵时常出面保护母亲。对父亲较敬畏，不敢违背父亲的意志，不敢在父亲面前表

达自己的想法。对父母的看法：认为他们造成了自己的压抑和自卑，他们没有给他幸福、温暖的童年，从未鼓励和表扬过他。

    (5)同胞：由于母亲低能，其父在患者12岁时发现其母怀孕后，坚决不同意要这个孩子，让其母中止妊娠。但到医院后其母反悔，结果生下比患者小12岁的妹妹。其父母原计划将此女婴送人，又因其母反悔而作罢。其妹妹出世后备受患者喜爱。其妹2岁时，其父亲执意要把她送给乡下亲戚，患者伤心极了。其妹十几岁时被接回北京，回父母家同住。由于其妹腿有残疾，又没受过高等教育，找不到工作，生活比较困难。患者经常在经济上帮助妹妹，并帮她找工作，但很困难，现在患者也感觉有点无奈。

    (6)创伤经历：有一次患者不小心打破了油瓶，其父亲大发雷霆，患者受到训斥、责打、罚站，并要求写检查，写不好不许睡觉，夜深了还在写检查。另一次是父母争斗，打得很凶，父亲把母亲头打破了，血流满面，病人很害怕，求人来劝架。另一次是与小伙伴打架，被打伤后回家，父亲很生气，带着他上别人家里去评理，结果两家大人又打了起来。

    (7)主要发展缺陷：由于家庭缺乏温暖、自由、鼓励的气氛，因此病人没有自尊自信，情感表达受抑制，缺少与同龄人交往的经验和对快乐的体验。

    (8)婚姻和家庭生活：病人27岁时经人介绍与现妻认识，初次印象一般。几次面后，两人碰巧都去某地出差，结伴坐火车前去。旅途中不免孤单寂寞，两人有机会进行较深层的交流，都感到对方与自己在性格上有几分相似，能够彼此理解，互相安慰。回京后决定结婚。婚后1年儿子出世。妻子生活节俭，只顾工作和家庭，没有业余爱好，故生活单调，没有家庭乐趣。妻为小学教师，收入不高，儿子已上小学，因此病人认为自己必须努力工作，多挣钱，以让妻儿过上好日子。

    (9)婚外感情：1998年初，病人受领导委派，与一男同事一起去外地监管单位承建的项目。在外地遇见一年轻已婚女子，因生活所迫离开家乡独自在外打工。同事喜欢这个女子，就建议病人把她带回他们的住所。后来同事与该女发展成情人关系，但同事对该女的感情并不认真，不愿在经济上资助她，病人就劝同事对她好点儿，自己拿钱资助她。在同事与该女分手后，病人仍留她在城里，帮助她，希望她能移情于他(他很爱她)。回北京后病人仍与该女保持联系，给她寄钱，帮她在家乡开美容店。该女接受帮助，但不答应做他的情人，故病人十分痛苦。

    7．建立医患关系

    病人对治疗师的期望主要有四点：一是希望治疗师帮助他摆脱情绪困扰，提高工作效率。二是找一个交流的对象，因为别人不会总耐心地听他讲自己的经历和感受。三是寻找到支持、鼓励和建议。四是与治疗师分享秘密——他与一女性的婚外感情。

    病人在过去的生活经历中形成了这样的行为模式：出于生活的压力，他不得不承担许多责任，甚至超过他能承受的能力。因生活经历所致，他不敢也不会表达自己的不满、苦恼、反抗和愤怒，也不会维护自己的权利。他于是通过消极抵抗的方式来拒绝别人加给他的过多要求，其抑郁情绪和强迫症状使他在无意识中达到了自己的愿望。因此病人总是接受别人的要求，然后拖延，最后对方不得不减少对他的要求，这样自己可以不承担责任。在治疗中治疗师应避免病人重复这种行为模式，少给他压力，少进行指导，鼓励情绪宣泄和自我表达。治疗关系是平等、温暖、双向交流、支持和鼓励的，治疗师以自己的行为做榜样，向病人示范自己喜欢的事应勇于承担，而不愿接受的事情可以适当拒绝。

8．治疗计划

(1)认知水平：改变病人对自己的评价。病人认为自己除了上学时成绩好、工作认真外，没有别的足以吸引别人的优点。在治疗中，帮助病人发现真实的自我，发现他实际上是一个充满激情、富于幻想、热爱自由生活方式的人，不满足于单调、枯燥、沉闷、刻板的工作和枯燥的家庭气氛，他对上述女子的热烈追求是其内心的真实体现。重新评价自己，设计一个自己喜欢的工作和生活方式，才能彻底改变长期的抑郁情绪。

    行为水平：改变现有的行为方式，不接受过多的压力和责任，并要继续维护自己的权利。在单位应主动计划自己的工作，不是非得等别人指派。在与该女的交往中，应明确表达自己的愿望和感受。享受生活，给自己选择快乐的机会。

    情绪水平：意识到多年来被压抑的愤怒和不满，并在适当场合以适当的方式表达出来。

    (2)想像水平

    ①想像工作中怎样向领导陈述自己的感受，表明意愿并进行解释。

    ②想像如何向女友表达自己的感受。向她表示自己很爱她，愿意帮助她，但希望得到她的真诚回报。想像如果女友拒绝他，只索取金钱，怎样结束这种无偿资助。

    ③创伤修复。催眠，像象幼年时被父亲责骂的情境，想像自己成熟了，强壮了，可与父亲对抗。隐喻从一个旧的创伤中脱离出来，进入新的生活。

    (3)交互作用水平：角色扮演，练习与领导对话及怎样向女友表白。并要求在实际情境中练习。

    9．治疗过程

    由于病人经常不定期地出差，治疗的时间设置不完全固定，不出差时按规定时间接受治疗，出差时暂时中断，病人主动与治疗师联系。

    治疗全过程有几个重点：一开始在治疗师的鼓励和引导下，病人主要回忆自己的生活经历和情感生活。然后治疗师帮助他逐步认识自己的内心需求和个人特质，理解其行为与内心需求的冲突及症状产生的基础。最后进行行为训练，改变行为模式及人际关系。在治疗过程中病人基本上是合作的。阻断在以下情况出现：

    (1)在谈论婚外感情时，治疗师要求病人介绍自己的婚姻家庭，病人避重就轻，一带而过，直到治疗中期后才主动谈到自己的婚姻家庭。

    (2)在谈到对恋人的经济资助时，治疗师暗示该女可能对他另有所图，病人断然否认，在治疗后期病人屡约该女见面，不久才发现对方可能只想要他的钱，承认自己吸引她的也只是钱。

    (3)当治疗师建议病人改变行为模式时，病人拒绝，认为改变会使其在单位的职位和收入受影响，生活增加压力。但病人越坚持，情绪越糟，工作效率下降，因此最后决定做出改变，而且取得较好结果。病人感到来自于治疗师的吸引是治疗师的温和、宁静、耐心、宽容和智慧，能倾听他所诉说的一切，给予充分的理解，并促进启发性的想像，提供一种从未有过的安全、温暖、无压力(轻松)的人际关系。但当病人提出在治疗环境以外发展朋友关系时(请治疗师出去吃饭、谈话)，遭到严肃而婉转的拒绝，病人感到很失望和伤心，但仍能坚持治疗并最后接受这种方式。治疗师感受到来自于病人的吸引是他的责任心、善良和对痛苦的忍耐，以及对于爱情的执著追求，但当治疗师要求病人主动改变时受到病人的消极抵抗，病人总把改变的责任推给治疗师。

    移情与反移情：初次访谈结束时，病人感慨地对治疗师说：“以前别的大夫从未跟我谈过这些方面的内容。我很感动，谢谢你。下次我一定按时来。”这是一个良好的开端，病人的正性移情一直贯穿整个治疗过程，而且随着治疗的深入，开放性增加，情绪强度也逐渐增大。治疗师一开始不太愿意接受病人，因为他在许多地方接受过治疗。但后来治疗师被病人的经历和人格所感动，真诚地理解并愿意帮助他，反移情开始出现。治疗师作为一个年龄与病人相仿的女性，对待病人的婚外感情持客观、宽容和理解的态度，并与病人共同讨论如何解决婚姻和感情问题，对病人的改变起到支持和促进作用。

    10．治疗中的变化

    治疗师与病人对感情和过去生活经历的探讨在几次之后就产生了效果，病人感觉压抑的情绪减轻了，强迫症状有所缓解。治疗师没有布置家庭作业，只要求病人在实际生活中去体验做自己想做的事和做自己认为应该做的事时的情绪感受。

起初治疗的重点在于改善工作环境中的人际关系和压力感，但病人更愿意讨论他与女孩的关系，因此治疗重点转移。在讨论感情关系中，病人在外地的工程结束，回北京后领导将其调到一个新的科室，让其当负责人，压力增大，因此有几次治疗专门讨论怎样减轻压力，并进行角色扮演。工作关系大致平衡时，突然发生意外。病人的妻子接听电话时发现病人的婚外恋情，当夜逼问，得知事情真相后非常痛苦，向父母及好友哭诉，并扬言要离婚。病人手足无措，向治疗师求救。治疗重心转移到处理当前家庭关系及要不要离婚、离婚后怎么办等一系列问题。同时向及经济问题，病人不准备再资助女友，女友对他逐渐疏远，病人也急于解决这个问题。这段时间病人非常焦虑，急需支持。因此治疗师破例增加治疗时间以给予足够的支持。

    11．结果

    病人主动向领导说明情况，要求只负责一方面的工作，领导理解他，为其重新安排工作，压力感消失，人际关系改善，强迫症状消失，行为表现也自如轻松，不再过多地去为别人做贡献。

  对自我评价的改变：病人对自己的工作能力和个性特点有了较客观的看法。

    婚姻和情感：由于女友的冷淡和疏远，病人意识到她可能只是想利用他，并无真情。故准备当面与她谈清楚，若无希望，就分手，并索回钱财。对妻子抱有内疚感，但知道自己需要的不是这样的婚姻，因此同意妻子的离婚要求，并将房子和全部存款留给妻子及孩子。现在病人独自生活在另一所小房子里，他想开始新的生活。由于离婚他又变得抑郁了，他感到孤独、没有朋友。由于他在心理上和行为上还不能完全独立，治疗仍需继续。

    评按：行为治疗是心理治疗的方法之一，对某些心理障碍有一定疗效。人格障碍伴有情绪障碍，用抗抑郁药对抑郁症状可能有某些疗效，但是对人格障碍往往难以奏效。用行为治疗可能会有帮助。现将一行为治疗实例奉献如上，仅供参考。

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