摘要  资料显示抑郁症存在性别差别，包括流行病学资料、临床表现和疗效等方面。女性通常是男性的两倍，其原因可能为生物、社会和心理综合因素造成，同时与女性生殖周期相关，如经前期、妊娠期、产后以及围绝经期。因此，治疗上临床医生需要考虑性别因素。

关键词  抑郁症；女性；生殖周期

目前，有越来越多的资料显示抑郁症存在性别差别，包括流行病学资料，临床表现和疗效等方面，患抑郁症的女性是男性的两倍，Kessler报道女性抑郁症的终身患病率是25％，而男性的则估计为12％[1]，其原因可能为生物，社会和心理综合因素造成。另外本文将对与生殖周期相关经前期、妊娠期、产后以及围绝经期的女性抑郁症进行探讨。

一．抑郁症的性别差别

1  流行病学资料

1．1  患病率：综合许多资料，患抑郁症的女性通常是男性的两倍。Kessler报道，女性抑郁症的终身患病率是25％，而男性的则估计为12％，这和美国国家共病调查（NCS）资料显示的女性抑郁症的终身患病率为21.3%而男性为12.7%的数据相接近 [1]。在各抑郁症诊断分型中，年发病率性别差别的程度不同，重度抑郁发作，心境恶劣和季节性抑郁同一般概念，在美国，每年受重度抑郁发作影响的成年女性有670万，约6.5%，而男性有320万，约3.3%，然而，双相障碍显现不出性别差别，女性和男性之比为1：1[2]。多数文献如Weissman的报道，认为女性抑郁症的患病率在不同国家和民族是一致的[3]。

1．2  影响因素：Simonds 认为女性较男性更易被诊断为抑郁症或抑郁伴发焦虑障碍，患抑郁症或抑郁伴发焦虑障碍的女性和男性之比要大于仅患抑郁症的女性和男性之比，这样抑郁症患病率的性别差别可以理解为因为女性更容易患焦虑障碍[4]。美国一项研究（USDHHS,1999）显示男性较少诉说，或用饮酒，滥用药物或长时间工作来掩盖抑郁症状。李一云等在文章中指出由于女性自身的生理特征加上心理上具依赖性，在家庭中往往是处于顺从的地位，大量的家务劳动，易出现紧张、焦虑、自责，导致应激，加上阴性生活事件的出现，更易产现或加重抑郁症状[5]。 Murakumi将前人的文章进行总结，归纳原因可能为生物、社会和心理综合因素造成。其中生物因素主要包括激素和基因，女性抑郁症的初发年龄为青春早期提示性激素的确起到作用，一些研究显示性激素只是提高了情感的敏感性，而不是增加抑郁症的倾向性，说明雌孕激素是使那些有患抑郁症倾向的女性表现出症状，对女性的较高发病率起间接作用。社会因素证据有女性在生活中较男性遭受更多的应激源，而心理因素方面女性面对生活应激事件的承受能力较男性差，具依赖性。总的来说，Murakumi认为三大因素是相辅相成，综合起来发挥作用的[6]。

2           临床表现

虽然女性和男性经历相同的抑郁症状和严重程度，但深入研究后仍能发现存在一些差别。

2．1  发病年龄：抑郁症的性别差别在青少年早期显现出来[1]，这被大多数的研究者接受。但存在争议的是初发年龄，一些研究发现早在10到14岁，女孩的抑郁症的发病率超过男孩[1,7]，然而另一些研究提示为15到19岁[8]，平均23.4岁vs. 27.3岁。这说明，女孩较男孩更高的抑郁症发病率可能同青春期相关联，而不是年龄[9]。性别差别可持续至中年，大致同女性的生殖年龄相平行[1]。

2．2  临床症状：女性更易表现出不典型症状如食欲亢进和体重增加[10] 。李一云等研究发现女性多表现为躯体不适、焦虑、紧张、自责、惊恐发作、进食障碍，而男性多易出现绝望感、性欲减退及精神运动迟滞，并将其归结为与女性内在心理较脆弱，对自己不能照顾孩子和丈夫而内疚，逐渐出现自责、焦虑不安，情绪变化往往又不能使丈夫与外人理解，故转化为躯体不适及进食障碍等不典型临床表现，而男性在家庭中往往处于主导地位，一旦情绪低沉，便对生活产生绝望，认为一切都完了，易导致性欲下降、不食、不语、不动等精神运动迟滞[5]。抑郁症女性较男性更易患有其它的精神障碍如焦虑等[11], 患抑郁症的男性更易产生酒精和/或物质依赖[12]。2002年NIMH资料显示男性自杀的危险性是女性的四倍，而女性自杀企图的危险性是男性的三倍。 

3           治疗

3．1  疗效：抗抑郁药疗效的性别差别可被观察到。抑郁症女性使用5-HT再摄取抑制剂SSRIs的疗效优于男性，见表1[13]。另外，女性使用MAOI抗抑郁药的疗效优于男性，而男性使用TCAs的疗效优于女性[14]。然而，不是所有抗抑郁药都能显现出性别差别。比如，在一系列的8项随机对照双盲研究中比较选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）文拉法星和SSRIs（氟西汀，氟伏草胺，或帕罗西汀），没有明显的性别差别在接受文拉法星的患者和接受SSRIs的患者中表现出来[15]。接受文拉法星治疗的无论是男性还是女性其疾病缓解率明显高于那些接受SSRIs治疗的患者（女性45% vs. 34%;男性45% vs.36%）。

                   表1  舍曲林和米帕明疗效的性别差别

3．2  影响因素：许多研究发现，雌激素在抗抑郁药疗效中发挥一定作用。舍曲林应用于绝经前妇女较米帕明显示出更好的疗效（57% vs. 43%；p=0.01），而在绝经后妇女两者的疗效是一致的（57% vs. 56%；p>=0.05）[13]。一系列8项随机对照双盲研究(n=2054)发现在没有应用雌激素的大于50岁的老年妇女中，使用文拉法星的疾病缓解率要高于那些使用SSRIs或安慰剂的（50% vs. 27% ，16%；p<0.001），而在应用雌激素的老年妇女中使用两种药物后疾病缓解率没有明显差别（44% vs. 35%，20%）[16]。男性和女性之间不同的药动学及药效学也被认为在所观察到的疗效的性别差别中起作用，最新的数据显示，抗抑郁药的药物动力学的性别差别是由于代谢酶和P糖蛋白MDR1表达的不同[14]。

二．  与生殖周期相关的女性抑郁症

女性抑郁症同生殖周期中的特殊时点相关，如经前期、妊娠期、产后以及围绝经期。

1         经前期综合症（PMS）和经前期烦躁不安（PMDD）

经前期综合症（PMS）通常包括一些轻度的躯体症状如疲劳、头痛、失眠伴随小幅度的情绪改变。在美国，20%到40%的育龄期妇女受PMS影响[17]。而将近5%的育龄期妇女经历一种严重的PMS形式，经前期烦躁不安（PMDD），它可导致明显的社会功能障碍[18]。很多研究发现，这些改变同月经周期的黄体期相关联，呈周期性，在月经周期的黄体晚期出现，为经前10－14天，在月经来潮后消失，并有至少一个星期的间歇期，这通常在卵泡期中期[19]。PMS和PMDD的病理生理学密切地同下丘脑-垂体-性腺轴相关。目前观点认为PMDD是由卵巢激素的周期性改变同中枢神经递质相互作用而产生，因此，PMDD是正常的卵巢功能引发，而不是先前认为的激素失平衡[20]。有多种治疗适合PMDD，首先应是生活方式的改变，药物治疗包括抗抑郁药、抗焦虑药、激素治疗，心理治疗包括认知行为治疗等都有效，但不是每个治疗对所有的妇女有效，故需因人而异。SSRIs被认为是PMDD的药物治疗的一线用药。2003年Luisi总结：应用SSRIs抗抑郁药物治疗患有PMDD妇女不仅能显著改善症状，特别是心理和行为方面，而且能提高患者的生活质量[21]。此外，也有研究显示SNRIs对PMDD的疗效，使用50-130mg/d文拉法星治疗的患有PMDD妇女(n=77)其临床症状有显著的改善，疗效是以每日症状报告为基础，同使用安慰剂的PMDD妇女（n=80）相比较，经过四轮双盲治疗周期得出来（p<0.001）[22]。由于PMDD的临床症状周期性地出现在黄体期，提示可以间断地仅在黄体期使用SSRIs，并引发了这方面的研究，最新一些研究结果显示舍曲林和其它SSRIs间断给药治疗的有效性，且较少出现不良反应，减少因服药给个人和家庭带来的经济负担，提高服药依从性[19，21]。

2          妊娠期抑郁症

孕妇中抑郁症是常见障碍，数据显示有4%到15.6%的孕妇患有抑郁症[23]。但因没有抑郁障碍的孕妇常出现一些自主神经症状以及孕期出现的其它疾病如贫血、孕期糖尿病、甲状腺功能减退也可引起抑郁症状使诊断复杂化，孕期出现的抑郁障碍常被忽视。目前，治疗妊娠期抑郁症给临床医生一个很大的挑战，因为治疗后给母亲带来的益处和给胎儿带来的风险需和不治疗疾病所带来的危险相衡量，又由于伦理因素，对孕妇的抑郁症治疗的研究开展不多，数据从有限数量的研究中获得，进入研究的患者人数又较少，使已有的研究具局限性。对孕妇的回顾性和前瞻性研究中还没任何证据显示经SSRIs和SNRI文拉法星或TCAs治疗后对胎儿有致畸性[24]。但Laine等给20例患抑郁症的孕妇服用西酞普兰或氟西汀20－40mg/d与20例正常孕妇相对照研究发现，在妊娠晚期的胎儿暴露于SSRIs 有较高的风险产生5－HT中枢神经系统不良反应[25]，需值得注意。精神科药物对胎儿带来的影响较多受到注意，然而已有研究发现抑郁症的不治疗也可对孕妇和胎儿产生影响。如Tony对959例孕妇跟踪随访至产后发现，产前抑郁症状评分高的孕妇较评分低的孕妇在分娩时更易要求行无痛分娩和剖宫产，新生儿更易被送入NCU进行监护[26]。

3   产后抑郁

产后抑郁包括三种状态：产后情绪低落、产后抑郁症（PPD）和产后精神病。最常见的产后抑郁，产后情绪低落估计其患病率为35%到75%，通常发生在产后3－5天且症状轻微，绝大多数一星期后症状消失，不需要特殊治疗。这里将着重讨论产后抑郁症。将近10%到15%的妇女报道患有PPD而仅一小部分0.1%到0.2%妇女经历产后精神病[27]。国内近期资料显示中国妇女产后抑郁症的患病率同西方妇女没有明显差别[28]。PPD较多发生在产后数星期或数月，以抑郁心境、睡眠障碍、焦虑、兴趣丧失、甚至自罪感而自杀为表现，可能持续5年或更长[29]。产后激素水平的迅速回落被认为导致PPD的产生，虽然其他一些因素可能也起到作用包括既往抑郁发作史和家族抑郁障碍史[30]，Dominic等对959例中国香港孕妇跟踪随访研究发现，西方社会产后抑郁症的高危因素同样适用于中国人群，包括婚姻生活的不幸福，产前生活事件，既往抑郁发作史，产前抑郁症状严重度，社会支持的缺乏等[31]。有研究表明抗抑郁药，如SSRIs和文拉法星能有效缓解患PPD妇女的抑郁症状[32,n=61;33,n=21;34,n=15]。与治疗患抑郁症的孕妇一样，对患产后抑郁症的妇女的治疗同样使临床医生面临挑战：治疗后对母亲的益处必须和对婴儿的害处和不治疗带来的危险相衡量。在美国，抗抑郁药的疾病预防管理已经在那些先前经历过PPD的妇女中展开研究，以预防症状的反复。有15位PPD疾病史妇女在分娩前24小时内接受TCA或SSRI氟西汀的预防性治疗，仅1位（7%）发生抑郁症的反复，而那些没有接受预防性治疗的则有63%发生（n=8;p=0.0086）[35]。然而，在另一个更新的研究中发现，妇女接受去甲阿米替林（n=26）的预防性治疗和那些接受安慰剂治疗（n=25）的疾病的复发率没有明显的差别[36]。

3          围绝经期抑郁症

女性中年期抑郁症的患病率没有明显的增加，但在围绝经期轻度抑郁发作和严重程度未达到抑郁障碍诊断标准的抑郁样症状有增加[37]。大多数对围绝经期和绝经后妇女的研究集中在雌激素替代治疗上[38]，Cohen等认为一些患抑郁症的围绝经期妇女能从短期使用雌激素治疗中获益，但雌激素治疗在绝经后妇女的作用仍需进一步探讨[39]。一项8周研究中发现米氮平治疗后，87.5%的研究完成者（n=16）抑郁症状缓解[40]。Tam的研究发现将氟西汀和雌激素联合应用治疗绝经后妇女效果要优于单用抗抑郁药或雌激素，但该项研究结果目前从预试验中得出，例数为5例，且经过选择，不具有广泛性，有待研究的正式结果[41]。

三．  讨论

抑郁症是人群中最为常见的精神障碍之一，而女性的患病率是男性的两倍。抑郁症在临床表现和疗效上的性别差别提示无论在抑郁症的评估、诊断和合适的治疗方案的选择上，临床医生都需要考虑性别因素。女性抑郁症常以不典型临床症状为主，故在排除其它疾病或经治疗后疗效欠佳，对女性患者不要忽视患抑郁症的可能。药物治疗时需考虑到女性的药理学特点，生理学特点和病程特点进行相应的调整，女性的药物半衰期可能更长，其血浆水平可能受生殖周期影响，易呈现较大的副反应，故根据女性生殖周期即时调整药量可达到增加疗效和减少副反应的目的，通常在月经前应适当增加抗抑郁药，锂盐，神经阻滞剂或抗抽搐药的剂量，若病人同时服用避孕药，需要注意避孕药与其它治疗药物间的相互作用[42]。另外根据女性对SSRIs和SNRIs较为敏感，可选择适当的药物治疗。

与生殖周期相关的如在经前期、妊娠期、产后以及围绝经期的抑郁症，对国内外妇女的健康有很大的影响，无论在生理上还是在心理、社会功能上。但由于疾病被认识程度不够，本身的临床表现易同生殖周期中某些特殊生理现象和病理表现相混淆，常被忽视，需值得临床医生的重视。对妊娠期和产后抑郁症的治疗，临床医生无论做何种推荐都面临挑战和风险，故这需要临床医生同患者及其家属进行充分有效的交流、沟通，建立良好的医患关系，获得患者及其家属的理解和支持，另外临床医生除较多考虑精神药物对胎儿带来的影响外，也需注意孕期和产后抑郁症不治疗本身所带来的对母体和胎儿的影响。

参  考  文  献（略）