当我们不再把心智/大脑视为对立的两端，而将病患看待为处在生物心理社会情境下的一个“人”的时候，无可避免地，我们会遇上这个难题：毕竟，心智和大脑不是同一回事。我们的心智确实反映了大脑的活动，但是心智并不能被化约为脑科学研究的结果。功能性磁共振造影术（fMRI）和正子断层扫描(PET)的使用，使我们对脑功能的了解向前跃进一大步，然而，如果我们因此就将自我(self)等同于脑部扫描之所见，将是相当危险的事。这些扫描技术提供了一道将问题予以外部化的方便之门，变成是“我的大脑”有问题、而非“我”有问题。如同裴崔尼所说的：“身为临床工作者，我们应该谨记：人类心智可以透过一连串的分子反应过程表现出来，但是，它也不仅仅只是光谈分子就可以涵盖的。”
如果我们体认到心/脑并非同一件事，那它们有什么差别呢?首先，大脑能够以第三者的角度来观察，我们可以把它从头颅里取出、在天平上秤重，或被切开、放在显微镜底下观察。相反地，心智不能被拿出来感知，只能从内在去体会；心智世界是私密的。当代的精神科医师和神经科学家，通常是采取所谓的二元解释论，来取代过时的实体二元论立场。这种二元论体认到：有两种认识或理解事物的方式，因此需要两种解释论。其中之一是采取第一人称主观的立场以及心理学的角度，另一种则是第三人称旁观或生物学的角度，然而两者皆不能单独获得全貌。更复杂的是，正如戴马休所言：“意识和心智并非同义词。”在各式各样的神经疾病当中，大量的证据显示，即使是在意识状态出现障碍的情况下，心智活动依然持续进行着。
纵贯本书，主要着重于心理层面的解释，但也会提及神经生物学的基础，同时强调心理层面与生物学层面两方面的整合。心智和大脑这两个领域，说的是两种不同的语言，现代的动力取向精神科医师要努力让自己同时通晓双语——即精通大脑和心智两者的语言，以提供病人最佳的照护。
虽然，动力取向心理治疗是动力学派的精神科医师最重要的治疗配备之一，但是，动力取向的心理治疗并不就等同于动力精神医学。动力取向的精神科医师会对病人的需求进行动力学分析，再依照分析结果来使用多样合适的治疗方法去帮助病人，而动力精神医学只是提供一个一以贯之的概念架构，在这个架构下，所有的治疗方式都可以加以采用。不管所采用的是动力取向的心理治疗或药物治疗，其实都是富含动力学思考的。的确，动力取向精神科医师的专业素养中，有一个关键要素，就是明了在何时应该避免诠释性的心理治疗，而采用不伤及病人心灵衡定的治疗方式。
当代的动力取向精神科医师，是在通晓神经科学新进展的背景下执行临床实务工作，同时，将精神分析的洞见与疾病本身的生物学基础整合起来。然而，动力取向的精神科医师仍然会在某些历久弥新的指导原则下工作，这些源自精神分析理论及技术的指导原则，正是精神动力取向精神医学的独到之处。
主观经验的独特价值
藉由和描述取向精神医学作比较，我们可以进一步定义动力取向精神医学。取法前者的临床工作人员，依照常见的行为和现象学特征将病人分类，并发展出症状核对清单，根据症状是否出现相似的组合将病人分门别类。除了那些已包含在清单中的报告项目之外，相较之下，病人的主观经验较不具重要性。行为取向及描述取向的精神科医师认为，对于精神诊断与治疗来说，病人的主观经验只是旁枝末节，必须根据所观察到的行为来给予治疗。最极端的行为主义观点，甚至就将行为等同于心理内涵。更进一步地说，描述取向的精神科医师所看重的是，病人和其他典型的患者之间是否相似，而非是否有差异存在。
相较之下，动力取向的精神科医师了解病人的方式，是试图找出每一位病人的独特之处——这位患者是如何有别于其他病人，因为他有着独一无二的生命故事。动力取向的精神科医师认为，症状和行为只是殊途同归的最终表现，是生物与环境致病因素经高度个人化的主观经验筛选过后的结果。更甚者，动力取向的精神科医师对病人的内在世界赋予至高无上的重要性——包括幻想、梦、恐惧、希望、冲动、欲望、自我形象、对他人的觉知，以及对症状的心理反应等等。
描述取向的精神科医师在遇到山边一个被堵住的洞穴时，会仔细地描述塞在洞口的大石块具有哪些特征，然而却不去考虑被石块遮蔽的洞穴里有些什么，认为既然无法进入它，所以也无从了解。相较之下，动力取向的精神科医师对于藏在巨石背后、洞穴的幽暗深处感到好奇，就如同描述取向的精神科医师，他们也会注意到洞口的纹理，但却是用截然不同的角度来看待它。动力取向的精神科医师想要知道的是，洞穴的外观会如何反映出它的内在；令他们想要深入探究的是，为什么需要有一块大石头挡在洞口，以保护住洞穴的内在?
无意识
延续上述关于洞穴的比喻，动力取向的精神科医师会找出移开洞口大石头的方法，进到洞穴的幽暗深处，然后，或许是靠着一支手电筒，去照亮洞穴的内在。对于深入洞穴的探索者来说，不论是洞顶的凿痕、或者是洞壁上的纹路，都特别令人感到兴趣，因为它们泄露出这个洞穴的过往历史。从洞底流泄而出的涓涓细流，可能暗示着有一股来自脚底的地下水泉，正在施加压力。令动力取向的精神科医师特别感到兴趣的，是去探索洞穴的深度，它深入山壁到多远的地方?这个眼前的洞底真的是内部空间的极限吗?或者，这只是个“假洞底”，背后会通往更深的地方?
正如这个洞穴的比喻所提示的，可资定义动力精神医学的第二项原则，是这个关于心智的概念模型也包含了无意识的部分。佛洛伊德认为有两种不同的无意识心理内涵：一、前意识(the preconscious)，也就是只要稍加移转我们的注意力，就可以轻易地在意识中被觉知到的心理内涵；二、无意识本体(the unconscious proper)，也就是那些被审查的心理内涵，因为无法被接受，所以被潜抑而不容易在意识中被察觉。
综言之，无意识、前意识与意识这三者组成了佛洛伊德所说的地志学模型(topographic model)。佛洛伊德深信无意识之存在，是源自两项临床上所见的重要证据：梦和语误现象。从梦的解析可以发现到，孩童时期的无意识欲望，通常就是推动梦的力量，然而，梦的运作却会将欲望给伪装起来，所以要透过梦的解析才能分辨出这个欲望的本质。而语误现象所指的是那些说溜了嘴、“不小心”的举动，以及一时想不起来或是说错了名字或用错了词的情形。举例来说，一位打字员原本是想要打“母亲”(mother)一字，但却一直错打成“凶手”(murder)。这个所谓“佛洛伊德式说溜嘴”(Freudian slip)的概念，在今天已经变成了我们文化中根深蒂固的一部分，指的就是不小心在无意间泄露出某人的无意识欲望或感觉。佛洛伊德利用这令人困窘的意外，来说明潜抑的欲望浮现了出来，并且以此阐释出日常生活的心理历程，其实与精神官能性症状形成的历程，有其相似之处。 2/156 首页 上一页 1 2 3 4 5 6 下一页 尾页 |
