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精神疾病的心理动力治疗 (55)
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执个案的想法并非妄想，这和妄想型精神分裂痕是不同的。事实上，偏执性人格疾患的病患往往对环境有非常精确的知觉，然而，他们对于这些知觉的判断却是偏差的。现实世界本身并没有被扭曲，但现实世界的意义则是被误解的。这种特别的认知型态可能难以诊断，因为偏执个案通常口风甚紧且心怀戒慎。事实上，即使运用投射测验，也可能只认为偏执个案是一个较压抑的正常人而已。

精神动力学的理解

了解偏执－分裂位态是了解偏执性病患的基础。如第二章所说的，分裂是这种组织经验模式的核心防卫机制。对同一位客体的爱与恨这两种感觉被分开来，任何朝向整合的企图都会产生难以忍受的焦虑，这种焦虑是基于害怕恨变得过度强大，而将爱摧毁。从偏执性病患的立场而言，病患需要把所有的“坏”分离出来，并将之投射到外在的世界，才得以让情感存活。这种防卫策略的表现之一，是将原本内在世界的攻击与受害转换为实际的生命经验，即偏执个案扮演受害者的角色，以对抗外在的攻击者与迫害者。偏执个案对世界的看法，让他们可以释放内射彼此间的紧张关系。如果偏执个案被迫将他们的投射再次内射的话，原本高涨的内在压力将会变得更加固执与防卫。

偏执性人格疾患的病患每次建立人际关系的同时，也深信别人终究都会“露谄”，而这再次验证了他们的多疑。病患处在偏执－分裂位态中，根深蒂固地相信这世界充满了不能信任与无法预测的陌生人，因而活在永无止境的焦虑中。即使一位稳定的、有所帮助的治疗师与一位偏执性病患进行了长时间的治疗，一个微小的不如意都可能让病患完全漠视治疗师之前的行为，并且伴随着坚定的信念，深觉此治疗师不值得信任。因此，过去跟人的良好经验可以被当下的情境完全抹煞。

病患完全以表面意义来诠释经验。偏执性人格疾患的病患无法这样想：“有人好像想要伤害我。”相反地，他们就是确知别人心怀恶念。同样地，在对治疗者的移情关系中，偏执个案无法这样说：“我觉得我对你的反应，好像把你视为和我父亲一样暴虐的人。”病患仅只是经验到治疗者是暴虐的。因此，从依附理论的观点来看，这些病患可被视为在心智化过程中发展失常。因为他们卡在将内心感觉等同于实际情形的思考模式上。

投射与投射性认同是偏执性人格疾患两个主要的防卫机制。投射将内在的威胁转换成外在的威胁；投射性认同则是更进一步，不只将威胁外化，而且更以高度病态的方式，“控制”了环境中与他们相关联的人。这种控制别人的需求，反应了偏执的核心中极度的低自尊。在内心深处，偏执性病患觉得自卑、脆弱与毫无用处。因此，常在病患身上看到的这种夸大自满或自觉“特殊、异于常人”的感觉，可以被理解成是自卑感的补偿性防卫。而那些来寻求治疗的病患，或许有些焦虑或忧郁感受，然而真正的原因往往是因为偏执或夸大等防卫机制失灵了，以及内心深处自卑的感觉爆发出来。

偏执性人格疾患内心的低自尊，导致这些人对阶级与权力有着特别敏锐的感受。他们强烈地担心当权者是否会羞辱他们或是要求他们服从。他们随时随地都感觉自主性受到威胁。在人际关系中，他们不断恐惧着自己会被外力控制而成为俘虏；他们害怕别人意图先亲近他们，然后再偷偷地掌控他们。根据佛洛伊德对史瑞伯法官这位精神病错乱个案的描述，这些忧虑可能是源自于对被动性同性恋冲动的恐惧。然而并不是每一位偏执个案都跟被动性同性恋冲动有关，虽然一个人的的确确可以同时兼有偏执性人格与明显的同性恋倾向，但是，重点反而是在于偏执性病患担心被迫完全臣服于任何冲动与任何人，而非仅限于或单搞同性恋冲动而已。

成功的治疗能够提供一个机会，一窥投射系统下所蕴藏的诸多阴郁哀伤的思考内容，以及彼此相互冲突对立的各种自我表征。与这特殊的、有权势的、夸大的自我所共存的，是一个脆弱、无价值、自卑的另一端。阿卡塔条理分明地检查这些彼此共存的自我表征，并指出他们的特点：

外观上，偏执个案是苛求的、傲慢的、多疑的、紧绷的、平淡不浪漫的、讲求道德的，以及对外在环境保持警戒的。然而在内在，他们是害怕的、胆怯的、自我怀疑的、易受骗的、不细心思索的、易于产生色情妄想的，以及在认知上，无法体会真实事件的全貌。

能够了解偏执性人格疾患以上这些其他面向的治疗师，将更能够同理这些不易治疗的个案。偏执性病患无法发展出客体恒定性，而这样的特色，影响到他们种种的行为与想法。因为他们无法与内在的客体表征产生爱的连系，因而相信爱的关系是危险而不稳定的。为了处理这种客体不恒定性相关的恐惧，偏执性病患建构了既具体又魔幻的幻想来与客体连结。偏执个案对建立人际关系的需要，常处在一种非此即彼的两极态度。他们会以为自己所关注的客体，要不是持续地关心他们，就是在情感上完全忽视他们——这种想法让偏执性病患觉得难以忍受。而这种担心遭受忽视的焦虑，正是这些偏执性病态之所以愿意限制自己自由的原因，以藉此维持一种与客体既僵化又魔幻的连结。

治疗取向

因为偏执性病态的疑心，以至于团体治疗对他们而言，往往疗效不彰。因此大部分治疗需要从个别治疗的情境开始，尽管这对个别心理治疗师而言，是相当艰难的挑战。如同先前所言，这些病患通常在外在的压力下开始接受治疗，而且他们也最难信任别人。了解这些障碍后，心理治疗的第一步当然就是建立治疗联盟。然而，这个过程可能会变得更加困难，因为偏执性病患易于引发别人的防卫性反应，治疗师也不例外，就如下述片段所阐明的：

病患：我真的对你很生气，因为我已经坐在这候诊室等了半个小时了，你明明要我今天九点半来这里的。
治疗师：不，不是这样的，我说的是早上十点。
病患：你说九点半。
治疗师(有点大声且强硬地说)：我说十点，我都已经记录在簿子上了。
病患：你想骗我!你不想承认你犯了错，所以想让我以为是我错了。
治疗师(还是有点大声)：如果我错了，我会承认。不过，我想你才是那个不愿意承认自己犯错的人吧，而且你还想把错推给我!
病患：我无法接受这样的侮辱，我要去找别的治疗师!

这略显夸张可笑的互动，说明了投射性认同的过程，这在偏执性病患身上经常可以看到。病患将治疗师视为迫害的坏客体，治疗师感觉到了，因而开始变得防卫，并且为了停止这种感觉而予以诠释，试图强将投射还给病患，病患因而觉得被攻击、被误解与被欺骗。想要避免这种对立逐步升高的过程，治疗师需要去同理病患需要以投射的方式来维持情感的需求。治疗师必须愿意成为恨意、邪恶、无能与绝望的涵容者。太早将这些感受推还回去，仅会让病患感觉到内在的压力更大了，而变得更加顽固。治疗师必须能够接受指责，甚至是承认自己没有能力帮忙病患。大部分的治疗师对于承担治疗失败的责任，有强大的反移情阻抗；当他们的病患指控他们无能时，他们自然而然地变得防卫起来。然而，只要了解这是因为病患需要看到别人出错以避免低自尊的感受时，治疗师就能够同理病患的观点，并真诚地寻求如何让治疗提升效力的建议。面对不诚实的指控时，变得防卫也是自然的反应，然而，防卫可能会被病患误解，认为这就是治疗师有所隐瞒的证据。在面对偏执性病患时，开诚布公是最好的策略。如果他们对于治疗师的病历或会谈纪录表露怀疑，治疗师可以跟病患分享他们的纪录，并且把纪录当作治疗的一部分，拒绝分享纪录只会引发病人更强的偏执。

在心理治疗期间，特别是在建立治疗联盟的早期，治疗师应该尽量避免防卫性的反应——避免如同病患周遭的每一个人那样防卫着病患。治疗师应该避免去挑战病患对事件的理解或对治疗师的感觉，不论那是多么地负面。治疗师只需询问更多的细节，以及同理病患的感受与认知。最重要的，治疗师必须去抵抗那些常见的反移情倾向，例如想要籍由不成熟的诠释来反击病患，以消除令人不快的投射。如同之前的例子，这种方式的诠释只会强化病患的观感，认为治疗师是被找来攻击病患的。运用以上这些技巧，相同的状况可以有完全不同的处理方式：

病患：我真的对你很生气，因为我已经坐在这候诊室等了半个小时了，你明明要我今天九点半来这里的。
治疗师：看看我说得对不对。依你的了解，你认为你应该在今天九点半看到我，而不是十点。
病患：你说九点半的。
治疗师：那我可以理解你为什么会对我这么生气了。等人等了三十分钟，大部分的人都会生气的。
病患：那么你承认你跟我说是九点半要来的吗?
治疗师：坦白说，我不记得我这样说过，但我想知道更多你对于那天对话的记忆，这样我才可以知道我说了什么，而让你有这样的印象。

在这情节中，治疗师毫不防卫地接受责备，但也没有承认任何错误。治疗师包容病患的投射，并且寻找更多关于这事如何发生的信息。藉由愿意接受自己确实有可能误导了病患，治疗师认可病患的认知是合理的，而且值得更深入讨论。最后，治疗师不会企图用诠释的方式，把被投射的东西推还给病人。

治疗师也需要同理病患保持警戒的倾向。这种警戒也有某种适应上的作用；因为当偏执性病患深入谈论他们的感受时，反而可能会导致他人疏远。因而治疗师需要能够容忍一段时间的沉默与被压迫的感觉，而不是突兀地问问题，这样才能帮助病患更开放一点。另一个建立联盟的技巧是将焦点放在病患紧绷的状态，因为为了维持偏执的认知型态，病人需要保持高度的警觉，诸如“你的神经已经精疲力尽了”或“经历了这么多之后，你一定累坏了”的评论，可能可以让病患觉得被了解。当病患愿意谈的时候，治疗师应该鼓励他详述细节，从中可能透露出导致病患目前压力状态的病史。

与偏执性病患进行心理治疗的整体目标，是帮助他们将问题根源的认知，把焦点从外在转换到内在。这样的转换只能缓慢地进行，而且每个病患有各自不同的步调。第二种的转换与前面的第一种转换息息相关，就是将思考的偏执模式转换为忧郁模式，让病患可以允许自己去体验脆弱、软弱、自卑和缺陷感等感受。治疗师必须能够抵抗病患反反复复的指责与多疑的炮火攻击，而不会被激怒或感到绝望。当病患变得更开放，治疗师可以开始将病患的感受——归类，帮助病患去区分情绪与现实。治疗师也能够帮助病患发觉想法中缺漏的环节，例如，治疗师可以问“你的老板有说过他恨你吗?”当病患对这个问题的回答是否定的时候，治疗师可以就事论事地评论病患对老板的感受其实所知有限。这些问句需要有技巧且中性地措词，不要太过度地挑战病患的观点。治疗师在提问时不须站在正方或反方，仅需指出需要更多的资料才能判断。

在整个心理治疗的过程中，治疗师必须涵容感觉，而不是将其行动化。这种涵容将提供新的客体关系，不同于病患以往所遭遇到的，而这不一样的经验最后将随着时间被病患内化。关系模式的改变逐渐引发思考模式的改变，关键在于这些病患对世界的认知会产生“创造性的质疑”。

当病患远离“偏执－分裂位态”并开始触碰到内在的忧郁成分，他们开始更有效率地心智化，并且体验新的自我以调适、诠释经验。思考会变得更有弹性，病患也更能够了解他们自卑与一文不值的感觉，因而忧郁的成分能够在移情中修通。最乐观的情况是，这些病患能够透露出对被接受、爱与亲密的渴望，并连结到他们早年的挫折与失望，于是，他们便可以开始哀悼这些依附的过程。

接下来的段落，简短地记录了与偏执性人格疾患病态进行心理治疗的早期历程，阐明了上述所说的技巧原则。括号中的评论指出运用在这个案的相关理论与技巧。

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