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精神疾病的心理动力治疗 (56)
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他来接受心理治疗。在治疗的初期，AA 先生否认有任何情绪上的问题，除了婚姻压力之外，他认为他太太需要为此负责。他详细叙说着他的症状，并且坚持身体一定出了问题，尽管大部分的专科医师都确认AA 先生无忌。〔即使专家们给予合理的说明，病患仍然完全不为所动。他相信他懂得比大多数的医师都还多，这也显露出他的夸大情结。〕

当探询到他的人际关系时，AA 先生表示，他和父亲处不来，因为他父亲曾经在商业交易中欺骗他。再者，他抱怨父亲对他总是比其他兄弟更为严厉。总归一句，他说他父亲是一个不公正且不值得信任的人。AA 先生说他的太太也是善于欺骗的，她为了要有小孩而欺骗他，结果在没有避孕的情况下导致怀孕。他说他永远不会忘记八年前他妻子奸诈的计谋，还说从那以后，他们的婚姻就是一场灾难。他认为唯有她变得更值得信赖，才能改变这种情况。〔病患将恶意迫害的客体投射到家中亲近的人，并且视他们为所有问题的根源。病患认定家庭关系遭遇困难不是他的问题，并认为唯一可能的解决之道在于他们改变，而非他自己改变。〕

在第一次的心理治疗中，整个会谈里AA 先生非常专注地聆听，常常要求治疗师多作说明。即使在最平和的沟通中，他也似乎不断寻找着隐藏的讯息。对于治疗师细薇的身体动作，AA 先生也过度地警觉，常常将其误解为无聊或不感兴趣的表现。在聆听了一些时间后，治疗师同理地表示：“现在你一定觉得很不舒服，你的老板要求你接受治疗，你的身体也饱受痛苦，而你跟太太之间也没什么话说。”病患对这些当同理心的评论有了反应，变得更开放一点，开始承认他过去总是很“敏感”。他承认他一直都被一些小事情所困扰，即使相同的小事情并不会困扰到别人。（治疗师准确地同理到AA 先生困顿的自尊，让他觉得被了解。而这初始的联盟关系让病患第一次承认自己的问题，那就是他是“敏感的”。）

AA 先生用冷淡、谨慎的词汇来描述他和儿子的关系，“与整体的平均状况相较，我们比一般人相处得更好。”（这样的描述透露出偏执性人格无法感受到关系中温暖的情感与体谅，因为这样的感受会让他变得更容易因为拒绝或攻击而受伤。) AA 先生将话题转到那些曾经检查过他的医生。他表示基本上他相信所有的医师都是无能的，他也信誓旦旦地说某位医师开的一种药物几乎造成他脑部出血。他说先前诊治过他的三位精神科医师全都一样无能。当治疗师承认他对这些药物不熟悉时，AA 先生很快地响应说，那么这位治疗师大概是和其他医师差不多的“货色”。(偏执个案害怕被控制，同时，在“不平衡”的关系里会感到自卑，因而常常需要去贬低与抵毁其他人。藉由贬低治疗师，AA 先生再次确认自己并不羡慕任何人，也没有理由觉得自卑。）

当AA 先生持续贬低许多专科医师的意见时，治疗师说：“这一定让你很沮丧。”AA 先生尖锐地响应道：“你休想让我被你牵着走!”(这时候，治疗师想要藉由谈论先前没谈到的感觉来同理病患，但这感觉已经超出病患所能认可的能力范围。如果治疗师能够用更贴切的字眼，以及更贴近病患自己所描述的感觉状态，病患的反应可能会更正向一点。）

当AA 先生继续谈论他目前的事业时，他坦诚在担任主管职务后，要适应目前的失能与失业是相当困难的。感觉到病患对自尊相关的问题较为开放时，治疗师表示无法工作必然是相当大的打击。AA 先生反问治疗师说：“你会认为我很差劲吗?”(再一次，对于病患的低自尊，治疗师发挥了同理的能力，而非变得更加防卫，这使得AA 先生愿意表露他所担心的软弱与自卑。）

暴力防范

虽然几乎各种精神疾病的病患都可能有暴力的危险，但偏执性病患对精神科医师却特别有威胁性。了解偏执背后的动力学，有助于避免被攻击。为了避免攻击性升高，医师必须牢记下列处理原则：

一、尽可能地给病患留点面子。偏执的核心是低自尊，因此精神科医师应该同理病患的经验，而不是去挑战病患所说的是否为真。在治疗偏执性病患的任何情境下，首要的工作就是建立治疗联盟。一个研究发现，328 位住院病患在住院期间，当治疗联盟的关系愈弱，病患于住院期间愈有可能出现暴力行为。在忙碌的门诊中，某位住院医师第一次看到偏执性病患时，由于怀疑病态并没有将目前的居住情形据实以告，便跟病态说，他会打电话到病患所说的中途之家，看看是否正确。当这位住院医师打开抽屉找电话簿时，病患在他的脸上揍了一拳。这不幸的事件刚好可以带出下一个防范暴力的重要原则。

二、避免激起更多的怀疑。由于这些病患基本上怀疑一切，所有的处置都要很小心，以避免激发他们的偏执。因此要缓慢而详尽地解释任何动作，而动作本身也要慢慢地执行，并且可以被看得一清二楚。举例来说，你可以说“我现在要从桌子拿张预约单，好让你知道下一次会面是什么时候。”你也应该避免对这些病患过度地友善，因为这样的行为与他们平常的经验完全相反，只会进一步激发他们的多疑。

三、帮助病患维持掌控感。对偏执性病患而言，控制是格外地重要。他们可能与治疗师一样都相当害怕失去控制，因此治疗师无论如何都要避免恐慌。当治疗师表示害怕病患失去控制时，将只会让病患更恐惧失控。偏执性病态的种种恐惧，其实根植于担心别人企图控制他。由此可知，治疗师能做的，就是表示他们尊重病患的自主权，这将会减少病患担心被迫屈服的焦虑。处理的方式即是承认病患有权利以他们的角度来看待目前的情境。举例来说，治疗师可以对病患这样说：“若从你经历过的事情来看，我想你对这个情况会有如此的感觉是正当合理的，我尊重你有权利这么感受。”

四、永远鼓励病患用口语表达愤怒，而不是将暴力行动化。尽可能和病患讨论他们的愤怒，并鼓励他们思考发生暴力的后果。如果可能的话，提供具体的替代方案来取代暴力，让病患能够开始设想其他的选择。赞成愤怒为合理的反应，并不意谓着允许攻击行为的发生。当治疗师感觉到立即的威胁时，可以将这些威胁转化为口语。当一位精神科住院医师感觉到某位新病患即将要爆发暴力时，他说：“我想知道，你是否觉得现在很想要揍我?”病患点头表示没错，接下来住院医师响应道：“也许我们去走一走，你可以告诉我你现在的感觉，也能够避免把感觉化为行动。”这冷静、务实的处理方式，让病患觉得在掌控之中，事质上，这病患后来还感谢这位住院医师帮了他的忙。

五、永远给病患充足的喘息空间。偏执性病患对于被迫臣服于他人的恐惧，会随着身体的靠近而升高。座位的安排应避免让病患觉得被困在治疗室里。研究显示，有暴力倾向的个案需要跟别人保持较远的距离，使他们感觉安全。不论态度多么友善，也要避免坐得太近及碰触到他们。有一位女性偏执性病患，当她的治疗师坚持在每次疗程后都要拥抱一下时，她开始携带枪械到心理治疗室来。

六、在处理潜在暴力的病患时，对自己的反移情保持警觉。医院工作同仁与治疗师在处理偏执个案时，经常会否认反移情的存在。他们没有问到重要的病史，是因为担心会证实他们最害怕的事，即病患潜在的暴力。治疗者必须承认自身的恐惧，才能避免和有过攻击行为的病患陷入危险的情境。由于性别刻板印象认为男性比女性更可能会发动攻击，面对女性病患时，这种否认可能会更加明显。事实上，男女性住院病患的攻击模式相当类似，而女性在住院前一个月出现攻击他人的情形，几乎跟男性一接多。治疗师也可能运用反移情投射来否认自身的攻击性，并将其外化到病患身上。当治疗师只看到病患身上的破坏与攻击性，而没看到自己的破坏与攻击性时，这种投射性认同可能会激发病患的暴力。一个针对被病患攻击的精神科医师所做的研究，发现53%的精神科医师在被攻击之前，曾用某些方式激怒了病患。
类分裂性与分裂病性人格疾患
除了偏执性人格疾患之外，DSM-IV第二轴的A 群人格疾患还包括了类分裂性和分裂病住人格疾患。虽然这两者是截然不同的疾病，但在此同时讨论，是因为两者在动力学的理解以及治疗方式上有许多共通之处。

之所以会决定区分类分裂性和分裂病性人格疾患，绝大部分是基于愈来愈多的文献指出，分裂病性人格在遗传上与精神分裂症有关，而类分裂性人格则否。这些研究显示分裂病性人格疾患是精神分裂症的潜伏型，其特色为现实感大致还算完整，人际关系有困难，及轻微的思考障碍。再者，分裂病性人格疾患长期追踪的结果，显示他们的预后与精神分裂症病患相似。一个研究证实分裂病性人格疾患与偏执性人格疾患的病患，其一等亲罹患精神分裂症相关疾病的风险，高于其他人格疾患。分裂病性人格也与精神分裂症一样，在注意力缺损与动眼追踪(eye-tracking) 等方面，被证实有缺陷。最近的研究也注意到女性的分裂病性人格疾患，其语意失能与精神分裂症的病患类似。其他的研究则显示，磁共振影像发现两者有类似的枕核体积萎缩，也有类似的抑制缺陷。最后，低剂量的非典型抗精神病药可能可以有效地减少分裂病性人格疾患的症状严重度。

冈德森指出，分裂病性人格疾患与类分裂性人格疾患有许多共同之处，除了分裂病性人格疾患的定义还包含了一些症状，而这些症状显示它可能是精神分裂症的减弱型。事实上，类分裂性和分裂病性人格疾患形成了一个连续轴，要将这两个疾病之间划出一条界线，多少会有点武断。检验DSM-IV-TR类分裂性人格疾患与分裂病性人格疾患的诊断准则，会发现很多准则都涉及到许多社会疏离与情感局限的表现。

分裂病性病患本身就形成了一个连续轴，有一端比较像类分裂性疾患的病患，不具有怪异的行为与沟通异常，而另一端则比较接近精神分裂症的病患，往往伴随着短期精神病发作。接下来会讨论到这些状况的动力学之理解，也反应出在实际上，相似的治疗方式对两者都有帮助。

表14-2 类分裂性人格疾患之DSM-IV-TR诊断准则
A.始于成人早期之前，在各种环境背景下所表现的一种广泛模式，对社会关系疏离，在人际往来情境下情绪表达的范围局限，表现下列其中间项(或四项以上)：
(1)不要求也无法享受与他人亲密的关系，包括身为家庭中的一员
(2)几乎总是选择孤独的活动
(3)几乎没有什么兴趣与别人有性经验
(4)几乎没什么活动能让他觉得快乐
(5)除一等亲外，缺少亲密的朋友或知己
(6)对他人的赞美或指责看来漠不关心
(7)情绪表现冷漠、疏离或平板的情感
B．非仅发生于精神分裂症、伴随精神病性特质的情感性疾患、其他精神病性疾患，或一种广泛性发展疾患的病程中，也不是一般性医学疾患的直接生理效应所造成。
注意：若在精神分裂症初发之前即符合以上准则，则加注“病前”如“类分裂性人格疾患(病前)”

精神动力学之理解

类分裂性与分裂病性病患通常活在社会的边缘。他们可能会被嘲笑为“怪胎”“怪人”或“边缘人”，或者孤独地寻求一个孤立与独特的生活方式。他们的孤立与情感乏乐可能会让别人觉得很可怜，而对他们伸出友谊之手，然而，这些伸出援手的人多半在屡次被回绝之后就放弃了。家庭成员可能会被激怒，而强迫这些类分裂性的亲人接受治疗。由于担心孩子的生活圈太小，这些青少年或年轻成人病患的父母可能会带着子女来看精神科医师。其他主动寻求精神科治疗的类分裂性或分裂病性病患，主要是因为难忍椎心蚀骨的寂寞。

表14-3分裂病性人格疾患之DSM-IV-TR诊断准则
A.始于成人早期之前，在各种环境背景下表现的一种广泛模式，社会及人际关系不足，表现出对亲近关系的剧烈不安及能力不足，并有认知或知觉的扭曲及行为偏离常态，表现下列其中五项(或五项以上) ：
(1)关系意念(已排除关系妄想)
(2)影响行为的古怪信念或魔幻思想，且这些信念、思想与次文化常态不符合(例如迷信、相信千里眼，心电感应或“第六感”，在儿童或青少年身上，则为古怪的幻想或固着成见。)
(3)不寻常的知觉经验，包含身体的错觉
(4)古怪的思考方式及谈话(如语意模糊、绕圈子赘述、隐晦难解、过分详尽，或刻板形式。)
(5)多疑或偏执意念
(6)不合宜或局限的情感
(7)行为或外观古怪、偏离常态或奇特
(8)除一等亲外，缺乏亲密朋友或知己
(9)过度的社交焦虑，即使熟识程度增加也不因而减少，而且并非由于对自我的

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