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目录
第一章　动力取向精神医学的基本原则   3
第二章　动力取向精神医学的理论基础   18
第三章病患的精神动力式评估   38
第四章动力精神医学之治疗:个别心里治疗   53
第五章动力精神医学之治疗:团体治疗、家族/婚姻治疗与药物治疗   71
第六章动力精神医学之治疗:动力取向之住院及部分住院治疗   86
第七章精神分裂症   97
第八章情感性疾患   111
第九章焦虑性疾患   128
第十章　解离性疾患   145
第十一章性癖症与性功能障碍   159
第十二章　物质相关疾患与饮食性疾患   175
第十三章痴呆及其他认知功能疾患   190
第十四章 A 群人格疾患:偏执性、类分裂性舆分裂病性人格疾患   200
第十五章 B 群人格疾患：边缘性人格疾患   214
第十六章 B群人格疾患: 自恋性人格疾患   240
第十七章B 群人格疾患:反社会性人格疾患   255
第十八章　B 群人格疾患:歇斯底里性及戏化性人格疾患   268
第十九章　C 群人格疾患:强迫性、回避性与依赖性人格疾患   285

第一部　动力取向精神医学的基本原则和治疗方法

第一章　动力取向精神医学的基本原则

如果我们只顾着探索精神病理上的现象而不理会病人，事情会容易许多；如果我们让自己局限于检视病人脑子里的化学与生理变化，把心智表现当成好像是身外之物、与我们当下的体验全然无关，或当成只是无关乎人性之计算公式中的一个变项，那么事情也会单纯许多。虽然这些对于了解人类行为都很重要，但是，单靠它们并无法发掘或解释全部的真相。要深入了解另一人的心智，我们必须一次又一次地将自己投入他人思考与情绪的洪流当中——我们必须让自己成为聆听他人的工具。
——约翰•内米亚(John Nemiah 1961)

精神动力取向精神医学源自于一群多样性的始祖，包括莱布尼兹（德国哲学家和数学家），费希纳（德国物理学及心理学家，为实验心理学鼻祖），神经学家休林•杰克森，与佛洛伊德。一般而言，精神动力取向精神医学一词指的是深受精神分析理论与知识所影响的一种取向，现代的精神动力学理论，通常被视为一种以内在冲突之结果来解释心理现象的理论模型，而这内在冲突则源自两股力量，一是寻求突围的强大的无意识力量，另一则是持续进行监督、以扼止无意识力量浮现台面的对抗力量。这些交互作用的力量可以归类为(各类别间有所重叠)：一、欲望，以及阻止欲望浮现出来的防卫机制；二、不同的心灵内在动源或是“零件”(agencies or “parts”)，各自有着不同的目标和优先重点；或者三、对外在现实之要求的内在觉知，以及与其相抗衡的冲动。

在过去几十年间，精神动力取向精神医学已经不再局限于疾病的冲突模式，当代的动力精神医学也了解到什么是通称为疾病之“缺陷模式”的论理架构。这种缺陷模式是用在心灵结构较为脆弱或有所缺失的病人身上，不论他在发展过程中遇到的是什么病因。由于本身有所不足与欠缺，使这些病人觉得自己是不完整或不安稳的，因此，为了维持心理衡定，他们对周遭的人有着异乎寻常的过度需求。同样也涵盖在精神动力取向精神医学之概念下的，还有无意识的内在关系模式。所有的病人都有一箩筐各式各样的心理表征，是他们对自己以及他人之各种面向的内在重现，其中有许多会造成人际关系困扰的典型模式。这些对自己和别人的内在表征，共同组成了一个大体上存在于无意识当中的内在客体关系世界。

当代精神动力取向的临床工作者，在执业时也不能再豁免于生理与社会文化方面的影响。的确，在今天，精神动力精神医学必须被放在生物心理社会精神医学的大架构底下来看待，遗传学和神经科学的蓬勃进展，反而吊诡地强化了动力取向精神科医师的地位，我们现在有比以往更多具说服力的证据，可以左证: 心理内涵有一大部分是无意识的；生活环境中的社会力可以形塑基因的表现；而且，心智正是大脑活动的展现。我们当今的临床实务，是在一种“既此且彼”(“borh/and”)而非“非此即彼”(“eirher/or”) 的情境下运作。如克罗宁哲所说，把生物医学和心理社会这两种模式分开看待，对于精神健康的科学研究而言，其实是一种阻碍。忽视人类经验之神经生物学基础的动力取向精神科医师，所犯下的化约论谬误，就如同忽视心理内涵的生物学取向精神科医师一样地严重。

最重要的是，精神动力取向精神医学是一种思考的方式——不只是思考我们的病人，也涉及到身处在医病人际互动情境下的我们自身。事实上，如果要为动力取向精神医学的本质下定义，我们可以这么说：精神动力取向精神医学是一种用于诊断与治疗的切入途径，其特色为一种关乎病人与临床工作者双方的思考方式，包括无意识的冲突、心灵内在结构的缺陷与扭曲，与内在的客体关系等，以及思考如何应用当代神经科学的发现，来整合上述这些要素。

以上定义对精神动力取向的临床工作者而言，可说是一大挑战。我们要如何整合心智与大脑这两个领域呢?精神医学早已扬弃笛卡儿的心智二元论了，我们已体认到心智其实是大脑活动的展现，而且两者紧密地互相纠结在一起。进一步说，当人们论及心智与大脑这两者时，其实是代表着两种思考病人及其治疗的不同方式。一般视为理所当然的二元对立，如遗传与环境、药物治疗与心理治疗，以及生物学与心理社会学等等，常常都可以各自归结为大脑与心智这两者。其实，这种二分法是大有问题的，在我们研究精神医学的临床问题时，这种二分法经常会土崩瓦解、完全失效。遗传与环境两者是以互相纠结、紧密相连的方式来形塑人类的行为：生活经验会关闭某些基因的转录功能[是指遗传讯息从DNA转录到RNA上。]，但却开启另一些基因的功能；心理社会压力源，例如人际关系所造成的创伤，也会经由改变大脑功能而产生极大的生理作用；更甚者，将心理治疗当成是“心因性疾病”的治疗方式，而把药物治疗视为“生物学病因或脑部疾病”的治疗方式，其实是一种似是而非的区分方法，目前已有充分的证据显示，心理治疗可以对大脑造成影响。

当我们不再把心智/大脑视为对立的两端，而将病患看待为处在生物心理社会情境下的一个“人”的时候，无可避免地，我们会遇上这个难题：毕竟，心智和大脑不是同一回事。我们的心智确实反映了大脑的活动，但是心智并不能被化约为脑科学研究的结果。功能性磁共振造影术（fMRI）和正子断层扫描(PET)的使用，使我们对脑功能的了解向前跃进一大步，然而，如果我们因此就将自我(self)等同于脑部扫描之所见，将是相当危险的事。这些扫描技术提供了一道将问题予以外部化的方便之门，变成是“我的大脑”有问题、而非“我”有问题。如同裴崔尼所说的：“身为临床工作者，我们应该谨记：人类心智可以透过一连串的分子反应过程表现出来，但是，它也不仅仅只是光谈分子就可以涵盖的。”

如果我们体认到心/脑并非同一件事，那它们有什么差别呢?首先，大脑能够以第三者的角度来观察，我们可以把它从头颅里取出、在天平上秤重，或被切开、放在显微镜底下观察。相反地，心智不能被拿出来感知，只能从内在去体会；心智世界是私密的。当代的精神科医师和神经科学家，通常是采取所谓的二元解释论，来取代过时的实体二元论立场。这种二元论体认到：有两种认识或理解事物的方式，因此需要两种解释论。其中之一是采取第一人称主观的立场以及心理学的角度，另一种则是第三人称旁观或生物学的角度，然而两者皆不能单独获得全貌。更复杂的是，正如戴马休所言：“意识和心智并非同义词。”在各式各样的神经疾病当中，大量的证据显示，即使是在意识状态出现障碍的情况下，心智活动依然持续进行着。

纵贯本书，主要着重于心理层面的解释，但也会提及神经生物学的基础，同时强调心理层面与生物学层面两方面的整合。心智和大脑这两个领域，说的是两种不同的语言，现代的动力取向精神科医师要努力让自己同时通晓双语——即精通大脑和心智两者的语言，以提供病人最佳的照护。

虽然，动力取向心理治疗是动力学派的精神科医师最重要的治疗配备之一，但是，动力取向的心理治疗并不就等同于动力精神医学。动力取向的精神科医师会对病人的需求进行动力学分析，再依照分析结果来使用多样合适的治疗方法去帮助病人，而动力精神医学只是提供一个一以贯之的概念架构，在这个架构下，所有的治疗方式都可以加以采用。不管所采用的是动力取向的心理治疗或药物治疗，其实都是富含动力学思考的。的确，动力取向精神科医师的专业素养中，有一个关键要素，就是明了在何时应该避免诠释性的心理治疗，而采用不伤及病人心灵衡定的治疗方式。

当代的动力取向精神科医师，是在通晓神经科学新进展的背景下执行临床实务工作，同时，将精神分析的洞见与疾病本身的生物学基础整合起来。然而，动力取向的精神科医师仍然会在某些历久弥新的指导原则下工作，这些源自精神分析理论及技术的指导原则，正是精神动力取向精神医学的独到之处。
主观经验的独特价值
藉由和描述取向精神医学作比较，我们可以进一步定义动力取向精神医学。取法前者的临床工作人员，依照常见的行为和现象学特征将病人分类，并发展出症状核对清单，根据症状是否出现相似的组合将病人分门别类。除了那些已包含在清单中的报告项目之外，相较之下，病人的主观经验较不具重要性。行为取向及描述取向的精神科医师认为，对于精神诊断与治疗来说，病人的主观经验只是旁枝末节，必须根据所观察到的行为来给予治疗。最极端的行为主义观点，甚至就将行为等同于心理内涵。更进一步地说，描述取向的精神科医师所看重的是，病人和其他典型的患者之间是否相似，而非是否有差异存在。

相较之下，动力取向的精神科医师了解病人的方式，是试图找出每一位病人的独特之处——这位患者是如何有别于其他病人，因为他有着独一无二的生命故事。动力取向的精神科医师认为，症状和行为只是殊途同归的最终表现，是生物与环境致病因素经高度个人化的主观经验筛选过后的结果。更甚者，动力取向的精神科医师对病人的内在世界赋予至高无上的重要性——包括幻想、梦、恐惧、希望、冲动、欲望、自我形象、对他人的觉知，以及对症状的心理反应等等。

描述取向的精神科医师在遇到山边一个被堵住的洞穴时，会仔细地描述塞在洞口的大石块具有哪些特征，然而却不去考虑被石块遮蔽的洞穴里有些什么，认为既然无法进入它，所以也无从了解。相较之下，动力取向的精神科医师对于藏在巨石背后、洞穴的幽暗深处感到好奇，就如同描述取向的精神科医师，他们也会注意到洞口的纹理，但却是用截然不同的角度来看待它。动力取向的精神科医师想要知道的是，洞穴的外观会如何反映出它的内在；令他们想要深入探究的是，为什么需要有一块大石头挡在洞口，以保护住洞穴的内在?
无意识
延续上述关于洞穴的比喻，动力取向的精神科医师会找出移开洞口大石头的方法，进到洞穴的幽暗深处，然后，或许是靠着一支手电筒，去照亮洞穴的内在。对于深入洞穴的探索者来说，不论是洞顶的凿痕、或者是洞壁上的纹路，都特别令人感到兴趣，因为它们泄露出这个洞穴的过往历史。从洞底流泄而出的涓涓细流，可能暗示着有一股来自脚底的地下水泉，正在施加压力。令动力取向的精神科医师特别感到兴趣的，是去探索洞穴的深度，它深入山壁到多远的地方?这个眼前的洞底真的是内部空间的极限吗?或者，这只是个“假洞底”，背后会通往更深的地方?

正如这个洞穴的比喻所提示的，可资定义动力精神医学的第二项原则，是这个关于心智的概念模型也包含了无意识的部分。佛洛伊德认为有两种

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