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精神疾病的心理动力治疗 (54)
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再加上因患者健忘，治疗师每件事都须一再重复说明，导致治疗师产生怒气冲冲的感觉。烦躁的后果，可能导致他们对于自己无法作为一个提供支持而有爱心的治疗师，感到过多的自责和罪咎。

一些阿兹海默症的初期患者，可能会运用否认的防卫机制，藉此不让问题进入意识能够觉察的层面，以防止疾病所带来的强烈冲击。治疗这样的患者时，临床工作者必须尊重患者对于否认的需要，但也要在情况变得太迟之前，预先帮助他们整顿事业和家庭上陷入混乱的部分。因此每位治疗师都得持续面对一个议题，就是依据现实状况，注意现实与法律相关问题，同时也试着减轻患者受苦的程度。

心理治疗往往不被阿兹海默症患者或家属认为是一个有帮助的治疗方式。临床工作者可能必须主动去启动治疗机制，而不是等着患者开口要求。这些患者所讲的故事，可能富含了隐喻性的暗示，因此在治疗上是有用的。精神动力学对于痴呆症有一个关键性的观点，认为这些患者即使在经历严重的认知障碍许久之后，依旧能够在情感层面有所互动。有研究者针对51名可能有阿兹海默症诊断的人，在1995 年日本神户地震之后做了一项研究。他们在地震后第六周和第十周时，分别测量患者对于地震的记忆，并与地震后立即做磁共振扫瞄之相关记忆做比较，结果只有31 %的人记得那次扫瞄检查，但有86% 的人记得地震，包括那些重度痴呆的患者。研究结果的一项重要意涵，就是痴呆症的患者依旧能够关注情感上意义深远的事件。这个指标性研究所附随的一篇编辑评论中，威廉斯与嘉纳强调“这些人有着浮岛般片段的记忆，如果加以探索和运用，可能有种散发的效果，并释放出更多的记忆。”作者也提倡将有意义的刺激引入痴呆症患者的日常生活中，协助减缓记忆丧失的速率，并维持患者和治疗者情感上的联系。

另一项精神动力取向治疗的关键原则，是即使患者的认知功能已经下滑，也要讲其所能地维护患者的自尊，还要加强患者适应性的防卫机制。
下列案例说明了一些在处理上有用的原则：

Z 先生是一位五十九岁的新教牧师，心智功能恶化已有四年的时间。他教会的会众注意到他变得没什么表情，而且在管理事务上显得凌乱马虎。教会公报编得很散乱，而且他不再那么认真地履行他对教区居民的义务。Z 先生的妻子注意到他常常连简单的要求都做不到。当他表示忘了妻子曾说过什么，她会对于他的“选择性聆听”大发雷霆。

Z 太太带他的先生来接受精神科的评估，抱怨他“就是不一样了。”Z 先生承认他虽然觉得自己有点不一样了，但除了说他记性不如从前之外，没有办法更明确地说出有什么不同。Z 太太抱怨他们的婚姻关系在恶化中，因为她先生不再像从前那么关心她的需要。Z 先生表示，会众给他的反应让他感到难过，并且开始觉得自己是个失败的人。

心智状态检查显示短期记忆和计算能力有问题，时间定向感也有轻度障碍。Z 先生也有心智活动迟缓的征象；除非给他相当充裕的时间，否则他无法从一个主题转换到另一个主题，或从一种作业转换到另一种。详尽的诊断性检查排除了脑伤、感染、肿瘤、正常脑压水脑症或来自自体免疫、代谢性、血液性、血管性以及毒物性等病因。计算机断层扫瞄、颅部X 光和脑电图的检查也都没有发现特别的异常。神经心理测验则有较多发现，包括了以下的结果：一、轻度到中度的手部敏捷度缺损；二、轻度到中度的知觉功能缺损；三、轻度到中度的短期记忆缺损；四、在进行性神经疾患典型可见的广泛性器质性功能失调；五、注意力广度降低。在确立诊断为“病因未确定之痴呆症”之后(阿兹海默症出现在一个五十九岁的人身上是不寻常的，但也不是没听说过)，医师向患者和他的太太解释诊断的结果。当Z太太能够接受她先生有脑部构造上的损伤后，她对先生的期待也降低了。她不再假定他会像过去那样，总会对她的口头评论有所反应，而是尝试用新的方法来跟他沟通。如同精神科医师所建议的，她放慢了讲话速度，把看起来没有进入她先生脑海的话提述一遍。当Z 先生看起来不了解她的话时，她也试着用不同的说法再跟Z 先生说明。经过这些努力，她不再那么容易被Z 先生激怒，也营造了他们两人之间更多正向的互动，z 先生的自信心更是相对应地有所提升。

Z 先生向来是有条有理、吹毛求疵，有明显的强迫性格的人。为了面对他感受到的智能和管理能力的恶化，他开始每天阅读二到三小时的《圣经》，一方面强化神性的介入，也试图更加熟稔他希望传授给教会会众的信息。为Z先生评估的精神科医师协助他更有效地运用他的强迫特质，结果，z 先生开始在每天早上和太太一起坐下来，把一整天的时程表——从早餐到上床之间所必须做的事情——逐一写下来。此外，他开始随时带着一本笔记本，使他能够写下其他人告诉他的事，也使他能够记得他该做些什么。

以往，Z 先生的自尊建立在身为一个教会牧师的角色上，而当他失去继续做下去的能力时，对他造成了很深的自恋创伤。一开始，当精神科医师建议他减少职务时，他无法接受。然而，在Z 先生的同意下，他的助理牧师被邀请来当伙伴，设计出让Z 先生能继续为教堂服务的方法，但不至于面临无法完成任务的窘境。举例来说，助理牧师开始编排与键入教会周报，z 先生则继续操作打印机以印出礼拜仪式所需要的数量。如此一来，Z 先生能够继续觉得自己有所作为，有助他维持一定程度的自尊。借着避开超过他能力可及的工作，他也同时避免了反复的自恋伤害。

Z 先生的案例呈现了许多根据动力学原理来处理痴呆症的有用原则：一、关注自尊的议题；二、评估防卫机制的特性，并协助患者以建设性的方式运用这些机制；三、找出可以因应自我功能缺损及认知受限的替代方案，像是因为定向感问题而制作行事历、因为记亿问题而作笔记，以及为了次发性的自主功能问题而订出时程表；四、协助家庭成员发展出维系关系的新方式，藉由降低负面的互动而得以支持患者的自尊。

最后，患者的家庭成员在面对患者无可阻挡的持续退化，而身陷愤怒、罪恶感、悲伤和精疲力竭当中时，也是介入处理的重点。事实上，某些人认为家族治疗是阿兹海默症做动力式治疗的首选方式。自责和责备他人的情况常常发生在家族成员身上。家庭角色的重新调整也可能需要临床工作者的协助，可以给予具体的建议来帮助家人，好比降低照明亮度，运用音乐来改善环境，以患者能够理解的程度给予命令，以及其他心理卫教上的努力等等。一些简单的措施，像是把门把盖住，可以防止患者觉得他必须打开门并走出公寓。也可以将他们转介到美国神经医学会及当地阿兹海默症互助团体所提供的资源。在一个针对406 位住在家中照顾阿兹海默症患者的配偶，所进行的随机分派对照研究里，发现接受过六次个别和家庭咨商，以及同意参加支持团体的照顾者，其忧郁症状在介入处理后显著地较对照组少。这样的效果在研究初始后仍可维持3.1 年，即使在将患者安置到护理之家或是患者去世之后依然如此。

临床工作者也可以向照顾者解释，什么是他们所不应做的。举例而言，当阿兹海默症患者指责照顾者偷了某个他找不到的东西时，对患者的想法提出质疑，并没有什么好处。事实上，照顾者可以单纯地只是帮助患者一起找出他所遗失的东西。如果环境的刺激导致患者变得愤怒或是暴躁，照顾者应该移除那些刺激，而不是试着跟患者讲道理。大体来说，最好的策略就是不要和患者对抗。临床工作者也应该协助照顾者建立一套结构化、并且能够持续地被强化的常规，即使要做到这一点可能要花费相当的心力。例如，当患者知道他们会在固定的时间起床，另一个固定的时间用餐，用餐后会去散步，那他们就能在可预期的环境里生活，这可以大幅降低因为不确定及不可预测性所造成的焦虑。

当然，最后的任务也包括接受死亡。陪伴这些家属在这种情况下一起奋斗的临床工作者常常会发现，治疗历程是一个不断尝试的过程，但他们可以感到自豪，因为他们已经为所有涉入其中的生命带来意义深远的影响。

第三部　DSM－Ⅳ第二轴诊断疾患之动力取向治疗方法

第十四章 A 群人格疾患：偏执性、类分裂性舆分裂病性人格疾患

偏执性人格疾患
偏执想法本身并非病态。如同第二章所说的，在每一个生命周期中，偏执－分裂位态都是一种组织经验的基本模式。这个模式会将危险或不愉快的思考与感觉分离出来，并将其往外投射，归因到他人。在各式各样的团体经验中都很容易观察到这种模式，例如政治会议、体育竞赛和机构里的团体动力等。在某些历史关头，偏执想法甚至渗透了整个文化，例如美国麦卡锡时代沉陷在“猎杀女巫”的氛围里。

然而，偏执性人格疾患却是个截然不同的疾病实体，它与文化因素无关，也不是出于团体动力交错下的过渡状态。这疾病指的是一种全面性的思考型态、感觉方式，以及与他人互动的模式，并且超乎寻常地固执、不易改变。这群人可说是活在偏执－分裂位态里。此疾病的诊断准则包含七个常见的特征，至少必须表现出四个症状才能构成诊断(表14-1)，再者，病患的多疑信念不能达到妄想的程度，并且必须与第一轴的精神病诊断无关，如精神分裂症或妄想症。

表14－1偏执性人格疾患之DSM- IV-TR 诊断标准

A.始于成人早期之前，在各种环境背景下广泛地对他人不信任及多疑，以至于将他人的动机解释为深具恶意，有下列情况中的四项(或四项以上)
(1)无足够事实左证下，怀疑别人正在利用、伤害或欺骗自己。
(2)无凭据地怀疑朋友或伙伴的忠诚或可信任度，心思专注于此。
(3)不肯对他人吐露心事，只因无理由地害怕谈话内容会被恶意地拿来对付自己。
(4)在别人无害的评论或事件当中，读出隐藏的贬抑或威胁意义。
(5)持续地抱持怨恨，亦即无法宽恕别人对自己的侮辱、伤害或轻蔑。
(6)面对一般人并不觉得有明显冒犯的状况，却自觉人格或名誉被侮辱，因而急速愤怒同应或反击。
(7)无凭据地一再怀疑配偶或性伴侣的忠实。

B.非仅发生于精神分裂症、伴随精神病特质的情感性疾病，或其他精神病性疾患的病程中，也不是一般性医学疾患的直接生理效应所造成。
注意：若在精神分裂症初发之前即已符合以上准则，则加注“病前”，如“偏执牲人格疾患(病前)”。

如同大部分的人格疾患，偏执性人格疾患的上述主要特征都是自我协调的(ego-syntonic)，亦即患者不为症状所苦。依据对这群病态进行精神分析或是心理治疗工作中所获得的有限经验，我们得以在精神动力学上理解这群病患。一个研究使用严谨的人格疾患问卷作为诊断工具，发现在哥伦比亚精神分析中心接受精神分析的100位个案中，只有四位符合偏执性人格疾患的诊断。偏执性人格疾患之所以被诊断出来，最常见的情形是，当这些病患为了其他第一轴的症状而来求诊时，同时被诊断出有偏执性人格疾患。例如，某个研究恐慌症病患的先导研究中发现，在前来小区心理卫生中心求助的个案中，有54%具有偏执性人格疾患。事实上，病患几乎不会因为偏执性人格疾患本身而去寻求精神治疗，但这并不意谓着这疾病很罕见。托格森等人在挪威奥斯陆的一个小区代表性样本中，发现偏执性人格的盛行率为2.4%，是最常见的第二轴诊断。

偏执性病患通常是被家庭成员或同事带来就医，他们饱受病患接连不断地误解与指控。举例而言，老板可能坚持某位雇员必须寻求治疗，否则就得到别的地方找工作；病患的配偶可能厌倦了不贞的指控，而以威胁要离婚的方式来强迫偏执的另一半就医。即使偏执个案自愿接受治疗，他们通常仍然不认为他们有精神方面的问题，仍旧持续抱怨别人是如何苛待或背叛他们。

前面所列出的诊断推则，整体反应出一种可以被概念化为偏执认知型态的特殊思考模式。这种思考型态的特征为：坚决要探寻隐藏的涵义、挖掘线索，以揭发表层底下的真相；这些外显的、表面的、显而易见的事物只是用来蒙蔽真相；永无止境的探寻不仅需要高度灵敏的注意力，还要保持警戒，以维持这种连续不断的注意与监控。偏执个案不断地扫描环境中任何不对劲的地方——这种思考型态付出了可观的代价，致使身体及情绪上的紧绷。偏执性病患就是无法放松。

偏执性的想法也有缺乏弹性的特色。即使最有说服力的雄辩也无法改变偏执个案坚定不渝的信念。事实上，当任何人想要与偏执性人格疾患的病患争辩时，很快地，他们就会发现自己成为被怀疑的对象。但偏

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