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精神疾病的心理动力治疗 (53)
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年，甚至可能长达二十年。在退化的期间，除了认知功能衰退之外，可能会出现各种情绪和性格上的变化与困扰。随着疾病恶化，患者很可能会在计算、复杂工作的表现，以及言语的流畅性上变得日益困难。当病程进行到这一个时点，患者意识到他们再也不能够像从前那样完成一些工作，就可能会出现和脑伤病患类似的灾难性反应。同样地，随着疾病恶化，也可能会出现暴怒，甚至是争执好斗的情形。

根据精神动力学的观点，伴随着渐进性痴呆症所出现的心智机能丧失，可以用自我的退化历程来理解，在这个过程中，比较成熟的防卫机制逐渐让步给较原始的防卫模式。生物学上因大脑皮质完整才得以部分压抑的性格面向，在这个防护层被侵蚀后，逐渐浮现出来。举例来说，高等的防卫机制，像是利他主义，就会被过度自我关注所取代。否认和投射可能是痴呆症患者最常使用的两种原始防卫机制，当记忆开始衰退，痴呆症患者会指摘他人，而不是承认自己该为这个错误负责。

对许多患有阿兹海默症的老年病患而言，这个疾病的悲惨之处在于，当许多心智机能已经变差的时候，自我觉察的能力却依旧完整。因为短期记忆要比长期记忆更早开始受损，所以许多患者能够清楚记得他们过去的样子，使得现在失能的状态对他们造成更大的困扰。自我意识在时间向度上的连续性，一大部分有赖于记忆能力留存的程度。随着疾病恶化，当长期记忆也开始消褪时，病患的自我意识也开始随着记忆而消失。最后，病人无法认出他的爱侣和家人，也不再记得生命中的重大事件。

内在客体，尤其是安抚性的内射物，也可能随痴呆症病程恶化而消逝，有关他人的记忆也如同对自我的记忆一样地丧失。下面的个案范例，呈现了记忆的丧失如何和丧失安抚性内射物以及早年生活焦虑的再现产生关联。

X 先生，七十五岁男性，因为出现阿兹海默症相关的记忆及认知困难，让他觉得“失了神”而前来求助精神科。在他找精神科医师之前三年，他的内科医师就曾经告诫他，由于出现认知困难，他需要停止兼职的工作。在那次谈话之后，X 先生发现在记忆、抽象思考、计算和语文表达方面的问题愈来愈大，而这些都造成他日常活动的限制。当他上床就寝时，也有强烈的焦虑感。

当问及他先前感到焦虑的情况时，X 先生重新回想起他早年的经历。由于双亲去世，他在两岁九个月时被送去与祖母同住。他所记得的第一次强烈焦虑就在那之后没多久。X 先生回想起他在夜里隔着卧房墙壁，倾听墙壁另一侧祖母呼吸的声音。每当听到祖母的呼吸停止，他说感到一阵恐慌，误以为祖母要死了，于是便大力晃动他自己，并呼喊祖母的名字。他以为祖母会向双亲一样死掉，这让他笼罩在一股恐惧感之中。接着，X 先生在他得离开祖母、进入幼儿园时，又再度感受到焦虑。从幼年到青少年时期，每当他面对任何形式的分离、居住地的搬迁，或是角色的变换时，他都经历了濒临恐慌的焦虑。

在X 先生成年后，他避免和周边环境中的照顾者分开，以避免任何分离焦虑或是恐慌惑。举例来说，他和一个比他年轻二十岁的女人结婚，以确保对方不会因为死亡而离弃他，留他孤单一人、与世隔绝。自此之后，他大抵没有焦虑症状的困扰，直到七十二岁时他的内科医师告知他有阿兹海默症为止。痴呆症的病程打乱了他早年历经奋斗才达到的平衡状态。他那种“失了神”的感觉，和他失去祖母所代表的安抚性内在存有(soothing internal presence)相当有关系。当他夜里躺在床上时，他再次经历与记忆衰退有关的那种被抛弃的恐惧感。结果，他对太太变得愈来愈依赖与紧黏不放。

治疗上的考量

订定治疗计划仰赖对许多因子的仔细评估：一、脑部损伤影响感觉、运动与认知等领域的确切方式；二、患者对于器质性缺损的心理反应；三、脑部损伤与患者反应这两者，对患者的心理与社会调适上所造成的冲击；四、患者病前性格对其临床表现的影响；以及五、区分出何者为脑部伤害直接遗留下来的症状，以及何者为先前被防卫机制所压抑的内在街突或自我缺陷，但如今因为创伤才得以释放出来的症状。这些评估需要从家庭成员，或在患者生活中与其有重要关系的人那里，得到详细的过去史。

对于这种患者的评估，应该有一部分是针对患者接受表达性－支持性心理治疗的适合程度。路易斯及罗森博格描述了神经学缺损患者能够从动力取向心理治疗中获益的五种重要指标：一、个人的动机，包括开始以及持续心理治疗的意愿；二、最少有过一段有意义的人际关系；三、在某些生活领域至少有相当程度的成就，并且能够主动掌控；四、没有严重的表达性或是接受性的语言障碍；五、没有妨碍心理治疗进行的额叶症状，像是疾病觉缺失(anosognosia)、严重的情感缺乏(apathy)，或是显著的冲动性。另一个决定心理治疗合适与否的重要因子，是患者脑部受伤后所导致的经济状况。当劳工赔偿金可以相当程度地补偿患者的损伤时，心理治疗可能无法奏效，如果患者可以藉由维持失能以获得经济上的报酬，那么他们的状况常常会恶化，而且可能会严重缺乏想要经内心理治疗而有所改变的动机。

数位作者曾经提及脑伤病患进行动力取向心理治疗的价值。为这些病患进行心理治疗的主要目标之一，就是帮助他们接纳自己的缺损，以及回到工作岗位时所受到的限制。为了达到这个目标，治疗师必须有足够的敏感度，察觉一个人在面临他的技巧、智能、天赋，甚至是人格的本质都有无法修补的伤害时，必然会产生的自恋创伤。对治疗师而言，尊重并同理患者需要以否认当作防卫机制，是绝对必要的。粗鲁地面质患者的否认很可能完全帮不上忙，甚至会摧毁发展治疗联盟的一线希望。想要提升患者对这些认知限制的自我接纳程度，治疗师需要在一段足够长的期间内，让患者在每周简短的哀悼中，逐渐触及有缺陷的现实状况。即使是脑伤患者，也可能具备使用隐喻、象征的能力，有助于自我恢复。象征的使用有助于哀悼的过程。运用心理卫教模式，将缺陷的本质和他们的意涵，以每次给予少量信息的方式，逐步地加以解释，使患者有能力吸收，这在治疗的初期会有帮助。绘画或图表可以协助这些能力受到限制的患者，将治疗师所叙述的内容可视化。当患者因失去原有的身分与功能水平而哀悼时，很可能也会浮现对自己以及与意外有关的其他人的愤怒，因此，治疗师可以帮助患者原谅他们自己和他人，让生活能够缴续下去。

治疗脑伤病患的动力取向心理治疗师，也必须熟悉损伤复原的时程和这时程对心理治疗的影响。有三个普遍性的阶段可以被辨认出来：在第一个阶段，患者无法处理所发生的事，向来采用的自我防卫机制被彻底击溃；治疗师必须扮演一个一致的、支持性的、辅助性的自我，提供患者失去的功能，并向患者解释他们正在经历的过程。在第二个阶段，患者开始了解他们发生了什么事，并且容易感觉到自己受到险恶且不怀好意的世界所迫害。所有的“坏”(badness)都分裂出来，并投射到包括治疗师在内的其他人身上。在这个阶段，治疗师必须包容破坏性的冲动、怀有恶意的自我，以及投射到他们身上的客体表征，并继续成为患者观察性的自我(observing ego)。脑伤员者在复原过程的一个重要任务，是与他人发展信赖感，和治疗师之间的信赖同盟关系可以作为朝这个方向迈进的第一步。治疗师向患者解释其体验所代表的意涵，帮助患者去划分清楚，何者是发生在患者的内在世界，何者是外在现实中真正进行的，藉此可以提升患者的信赖感。当认知功能改善时，患者便进入了第三个阶段，此时，心理内在冲突更加突显出来。在这个阶段，治疗师的任务是协助患者将过去经验和自我表征，与当前他们自己的经验连结起来，形成新的自我认同。治疗师针对患者将过去理想化的情形提出质疑，来促进过去和当下的整合。哀悼和失落是这个阶段的中心主题。

自尊和情绪调节的障碍，几乎无可避免地会在脑伤患者的心理治疗和复健过程中浮现出来。然而，很多有人格疾患的人在这两个领域也会有问题。心理治疗师必须避免被误导，误认为所有心理症状都和脑伤有直接相关。自恋性人格、反社会性人格和边缘性人格疾患的患者让自己置身于容易涉险受伤的情境，是很常见的现象，因此在心理治疗中必须特别注意这些性格特征。此外，性格特征的倾向也常常因为脑伤而加重，使得患者变得“更加露出原形”。为了因应脑部组织损坏引起的失控，强迫性格患者的强迫倾向可能会变本加厉；而歇斯底里或是戏化性人格的患者对于脑伤的反应，可能是在认知上变得更加浮泛涣散、情绪上更容易波动。心理治疗师绝不能单纯地因为患者的脑伤，就放弃治疗其人格疾患。

许多临床工作者对脑伤员者的治疗抱持审慎乐观的看法，但相反地，日益恶化的痴呆症却往往引起治疗者深沉的悲观看法。当痴呆症中可加以治疗的原因(如：忧郁症、甲状腺功能低下、维生素缺乏、紫斑症、恶性肿瘤，以及脑炎)都被排除后，一些临床工作者会很不情愿地作出阿兹海默症的诊断，并放弃治疗者的角色。这种令人遗憾的撤退反应，和治疗者认为阿兹海默症无法治疗的观点有关。然而，从精神动力学的观点来看，并没有所谓无法治疗的痴呆症。在日常生活的基础上，帮助这些患者和他们的家人来面对阿兹海默症，还有许多可以着力的地方。

身为个别或家族治疗师，对于阿兹海默症的早期患者同时产生忧郁症的风险，必须提高警觉。扎班可等人发现先前没有忧郁发作病史的患者，在开始有认知缺损或之后，出现重郁症的比率很高。他们的研究指出，在不同的收案地点，重郁症的盛行率介于22 .5 % 到54.4%之间。他们认为，阿兹海默症的重郁症候群可能是老年人最常见的情绪疾患之一。精神动力取向的治疗师也可以帮忙患者面对即将失去自我，甚至濒临存在恐惧的焦虑。因为记忆对于自我的连贯性居关键地位，心理治疗师可能希望痴呆症的患者反复诉说个人的生命故事。随着疾病进展，治疗师协助患者回想重要的记忆以及全部的生命故事，而担任起辅助性自我的功能。这个历程也能帮助患者，让他觉得不那么孤立无援。年老的病患常常害怕会过着无人闻问的生活，当治疗师聆听他们的生命故事，并见证那些患者生命中曾经发生过的事，对患者来说，这样的片刻可能有非比寻常的治疗价值。一些病患会感到生命的意义和目的焕然一新，甚至感觉到他们没有白活。巴特勒把这种治疗模式称之为“生涯回顾”，而在一些个案身上，这些陈年往事会带出欢愉与人生目标的回忆，也同时有一些悲伤和失落的时刻。这些记忆可能帮助他们修通所面对的失落感。患者在痴呆症早期不只担心失去自我感，也担心和他人失去联系。他们或许会担心再也认不得别人的样貌，但就像之前所提的，担心也可能以另一种形式出现，即害怕失去将其他人留存为心理表征的能力。

Y 先生是位八十一岁的已婚男性，目前在阿兹海默症的早期阶段，他开始记不住他四十九岁的女儿与她的孩子们。虽然她每个礼拜来拜访他，而且对他非常支持、关爱，但要他在女儿不在身边的时候想起她的样子，却有困难。有一天早晨，他到治疗师的办公室会谈。他提到他来接受治疗之前，刚从一个梦境中醒来。他说这个梦境在他脑海中挥之不去。当治疗师要求Y 先生详细描述他的梦境时，y 先生说：他在街上遇到女儿和她两个孩子，但无法看清楚他们的面孔；无论他怎么费尽力气，想要辨识出他们脸部的特征，但他们似乎逐渐变得模糊，使他认不出来。醒来时，他注视着摆在床边的女儿和孙子的相片。y先生的治疗师问他，是不是对无法在脑海中保留他们的影像而感到害怕，y 先生听到之后，眼泪汪汪地回答说：“我担心他们来拜访我的时候，我会记不住他们的样子，并且不知道他们是谁。”

Y先生的害怕正反应出丧失了他人之内在表征所带来的那种威胁感，正如同失去眼前外在环境中支持他的照顾者一般。针对初期的阿兹海默症患者，在治疗上做一些调整往往会有帮助。比较短而密集的会面往往有所帮助；用相片当作提醒物来辅助“生涯回顾”的技巧，也会有用；由于患者往返治疗师的办公室可能会变得相当困难，使得治疗师有必要直接拜访退休赡养中心，或是到患者的家中去。

试图去治疗这个族群的时候，治疗师本身接受咨询和督导可能有其必要。许多治疗师会因为他们的病患逐渐恶化与步入死亡，而深受打击。他们会充满了无助感和无能感。他们有时候也会发现很难去承接患者的情绪波动，有些患者会陷入一种看起来难以抚慰的哀伤之中，而在会谈中涕泗纵横。这当中最大的困扰是，治疗缺乏进展让治疗师变得焦躁

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