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精神疾病的心理动力治疗 (42)
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：假使你又感到焦虑，又想要伤害自己，该怎么办呢?
Q 小姐(很认真地) ：我会喝一、两瓶啤酒让自己冷静。
治疗师：很重要的是你得知道自己的问题并不在外头，而是在你的内心，不管你到哪里都会带着同样的问题，不管被关在医院里，或是在家里和家人在一起，除非你能够面对这些问题，统合过去的痛苦经验，否则你还是一样会想要伤害自己，甚至杀死自己。
Q小姐：我不想承受统合这些人格所带来的痛苦，我会受不了。
治疗师：你现在不也同样痛苦吗，情况还可以变得更糟吗?
Q小姐(面不改色地) ：我不知道，我也不想知道。

当治疗师继续与个案无止尽地争辩下去，他感觉到自己愈来愈想睡觉，随着睡意逐渐升高，他发现自己不断撤退、离个案愈来愈遥远，他开始看时钟，期待时间早点结束，他开始想待会儿要做什么，甚至觉得个案的好坏与自己无关，眼看着个案逐渐漂流到遥远的那方去，而自己的同理能力显然停摆，他突然领悟到自己已经变成了个案童年里那个置身事外的母亲，他每一项努力都受到阻挠，同时也感到无比地绝望，觉得一切都不会有改变。他想，个案的母亲可能也有过这样的感觉，彷佛自己永远地被排除在女儿与丈夫的情感键结之外，无力扭转局势。

上述Q小姐的治疗师所描述的反移情反应，可能也呈现出治疗师同理到个案自体的核心内在里，有关疏离的母亲角色的不存在感，在解离性身分疾患个案的心理治疗中往往会遇到这样的状况，治疗师被对方的索求无度给压垮，恨不得对方早点消失，或者干脆换个治疗师算了；在这类反应中我们可以清楚地发觉到对置身事外的母亲的认同现象，治疗师必须要小心，这样的举措可能在无意识中形成共谋关系，促进个案的自杀行为。

由移情－反移情典范所描绘的这种心理死亡的原始状态，可能和严重的母爱被剥夺有关，由于没有母亲可以提供抚慰性的感官经验，婴孩时期自体感的发展受到阻碍，婴孩也就无法建立、感受到安全的知觉界线。解离性身分疾患个案频繁的自残行为，可以被理解为意图在皮肤这个边界上重新建立界线感，以处理丧失自我界线之焦虑。奥格登特别将这种产生经验的方式称为“自闭－邻接位态”，在这种原初状态之下，将经验赋予意义的程序暂时停止，治疗者可能会感受到个案将自己闭锁在一种原始状态里，完全无法触及，之后处理个案源自于缺乏母亲的亲密知觉经验而产生的个体不完整与焦虑时，很容易就会被无望感所弥漫。
医院治疗
依据自我构建的层次以及共病症的严重程度而定，许多解离性身分疾患的患者可能会在心理治疗的某个阶段需要进一步的住院治疗。

这一类的患者倘若住进一般的精神科病房，往往会发现自己在里头拥有相当特殊的地位,不管是在工作人员或是其他患者的眼里，他们似乎都和原本的治疗师有着某种特别的关系，也因为如此，他们很容易成为众矢之的，心存疑质的医护人员可能开始窃窃私语：该怎样为他们取绰号、受虐史的真实性、患者是否应当为自己的行为负责任，以及其他许多盘根错节的问题。倘若其他患者对于他们否认自己做过的事表达出不信任或轻蔑的态度，情况恐怕还会变得更糟。

克路福提供了几个有用的准则。在住院治疗之初便要订立约定，规定在治疗环境中患者必须对自己法定姓名有所回应。患者必须事先认知到，次人格在治疗环境中出现时，工作人员不可能用不同的方式来对待不同的次人格，只有个别治疗师才会称呼不同的次人格。如果患者没有办法代表所有的次人格来订定契约，那么我们至少得针对其中最危险、自毁性最强的次人格提供一定程度的架构使之依循，这样的合约可以避免工作人员由于次人格之间在权力与责任上的差异而感到头昏脑胀，克路福也建议护理人员必须持续地向患者解释这些规则，避免部分次人格对这些约定不够熟悉。
自我感丧失疾患
自我感丧失疾患和其他解离性疾患有显著的不同，它的主要特色是持续或重复地经验到从自己的身体或心智运作中抽离开来，或是从外部观察自己的感觉。尽管现实感仍然保持完好，这类经验仍会引起不适，甚至造成程度不一的职业或社会功能缺损。

失真感指的是一种从周遭环境中疏离开来的感觉，通常也是自我感丧失的一部分经验。自我感丧失可以有许多种不同的形式，譬如感觉自己的身体麻木或者彷佛已经死去、觉得身体的某些部分(例如手或脚)不再和其余的部位连接在一起、感觉被抽离开自我形象，以致觉得对自己不再熟悉，以及感到到从远处观察自己等。事实上直接感到从自己的身体地离开来并不是自我丧失感常见的形式，大约只占了此类患者的19% 而已。此外，尽管似曾相识感经常和自我丧失感连结在一起，然而此现象应该要独立出来看，因为在似曾相识感中，初次遭逢的经验被当作是熟悉的、而在自我感丧失里却恰恰相反，原本熟悉的东西反倒变得陌生或不真实。

DSM-IV-TR 诊断准则强调症状的持续性与严重程度，因为50% 的人口都曾有过自我感丧失的经验，其他相关的人口学数据还包括：女性的发生率为男性的两倍、主要好发于四十岁以下的人口等。短暂的丧失自我感也可能在面对意外或急病等生命危险时出现，在危机发生的当下，将观察自我(observing self)与参与自我(participating self)两者间的连结切割开来，或许对于度过难关有某种帮助，藉此当事人可以用比较抽离的姿态来思考如何处理急难问题。

自我感丧失常常可以在其他疾患中见到，举凡精神分裂症、解离性身分疾患、忧郁症、焦虑症皆可见，而比较少单纯出现。自我感丧失的经验不管有没有伴随其他心理疾患，几乎都会带来相当程度的不舒服，造成焦虑、恐慌或空虚等情绪，这样的经验经常被认为是病态的、奇怪的或作梦一般的，进而招致人们寻求医疗的帮助。在大约半数的案例，自我感丧失的发病历程是慢性的，但是其所造成的失能程度，则每个人的情况有很大的差异。

自我感丧失疾患的患者经常有其他的共病症，在一项针对30位患者的研究中，忧郁症与社交恐惧症的终生盛行率都是53%，而恐慌症的终生盛行率则是37% 。第二轴的共病症在自我感丧失症的族群中也很常见，其中30% 为回避性、27% 为边缘性、23% 为强迫性人格疾患。在所有的采样中，60%的患者至少有一种人格疾患。
精神动力学之理解
虽然自我感丧失的成因尚未明了，从治疗情境中衍生出来的精神动力解释在临床上倒是很有用，罗森斐德把自我感丧失看成是一种防卫，用来对抗偏执－分裂位态所产生的原始毁灭冲动与被迫害焦虑；布兰克则把它当作是对于口欲愤怒与口欲剥夺的防卫，史坦姆同意上述两者的看法，认为其中比较退化的层面的确有防卫的作用；贾克森观察到自于无法接受若干认同，自我的某些部分也随之被否认与抛弃；沙林的想法也相当类似，他认为自我感丧失反映出个案将双亲间的冲突内化为自己互相抵触的两个面向；亚罗认为透过自我感丧失，人们得以将某些情境下无法接受的冲动归因于参与性的自我，而后观察性的自我便能够在疏离感中经验到它的存在，藉此这些危险的冲动彷佛不是发生在自己身上，而是来自于陌生的他者。这种使自己远离危险情境，以避免抵触到主要之自我认同的意图，和发生在孩童期受虐情境下的自我感丧失有关。

R 小姐今年十九岁，因为长期之自杀倾向与失控之自残行为而接受治疗，她和继父间的乱伦关系始自八岁，一直到最近才停止。同样从八岁开始，她时常有自我感丧失的症状，每当继父要与她发生性关系时，那种焦虑是如此巨大，使得她每每感觉到自己像个抽离的旁观者一样，从房间的那头观看这里发生的一切，自己的身体也变得不再其实，像是个塑料假人似地。

一开始自我感丧失只发生在乱伦情境底下，然而很快地，类似的情况开始在其他有压力或令人焦虑的场合出现，例如在餐桌旁与家人的争吵。等到她十九岁的时候，自我感丧失已经变成慢性的状态，大部分的时间里她都觉得自己不真实，彷佛已经死去一般。为此她经常划伤自己的手臂，为的是得到情绪上的释放。对她来说，割腕所带来的痛苦比起自我感丧失来说，根本不算什么。

R 小姐的自我感丧失有个防卫性功能，透过内在声音安慰自己：“那个遭受性侵害的人不是我，那不是我的身体，我在别的地方目睹它发生在一个陌生人身上。”藉此与继父的性关系可以被转移到分裂出来的那个坏的、堕落的自我身上，那已经不再是她的一部分了。同时她也可以处理在伊底帕斯情结的满足中所得到的快感，以及战胜她母亲的骄傲。

文献里也提到，自我感丧失疾患的病患遭受过孩童时期创伤的比例较健康对照组为高，不过和R小姐不太一样的是，此类患者的受创程度不若其他解离性疾患患者严重。话说回来，当创伤受害者回忆到过去遭受性虐待的细节时，自我感丧失经常伴随出现。在一项针对49 名自我感丧失疾患患者以及26名健康个案进行比较的研究里，西麦等人发现孩童时期的情绪虐待可能在这种疾病的致病因素中扮演了重要角色，不论单作为一种症状或是作为一个疾病整体，自我感丧失都可以经由孩童期创伤事件所预测，其中情绪虐待是最重要的预测因子。
治疗考虑
首先我们必须要了解到，自我感丧失其实是一般人很常见的现象，假若只是暂时性地出现，除了再三保证让对方放心之外，并不需要什么特别的处置。有些慢性化的患者由于已经适应了疾病状态，甚至连自己都不觉得有治疗的必要。如果自我感丧失只是次发性的现象，是某个原发性精神疾病的相关症状，则治疗该疾病应该也可以改善自我感丧失的症状。

比较不幸的是，作为一种原发性疾病时，自我感丧失疾患往往很难治疗。在一项收集了117 个个案的研究里，西麦等人发现此病对于各种药物或心理治疗的反应都不理想，尽管其中大部分接受心理治疗的个案都表示在生活上得到很多帮忙，自我感丧失的症状却没有多大改变。然而，动力取向的心理治疗有时在找出促发因子及其意义上还是有帮助，比方说负面情绪、令人感到受威胁的人际互动或压力都是常见的加重因素，这些因素与个案如何因应疾病都可以进一步探讨。如果其中存在着彼此冲突的自我认同，进一步地讨论在原生家庭中引发这些自我冲突的压力来源，或许可以得到很多收获。

第十一章性癖症与性功能障碍
性癖症
很少精神疾患如同性癖症般，承载着如此多道德上的弦外之音。认定某人在性这个范畴有所偏差的同时，无形中也建构了性行为的正常规范。谁来决定这个规范?精神医学该成为性行为的道德守护者吗?当我们使用如性偏差(sexual deviation)、性倒错(perversion)或甚至性癖症(paraphilia)这些词汇时，可以不带任何轻蔑的口吻吗?

性倒错行为的定义一直在演变中，这显示精神疾病分类学是如何反映出它所源自的社会。身处在一个以狭隘观点看待正常性特质的文化情境中，佛洛伊德根据以下几个准则来定义倒错性行为：一、此行为者着重于身上生殖器以外的部位；二、并非只是和标准性行为 (与异性性伴侣进行生殖器交媾)共存而已，此行为甚至凌驾、取代了标准性行为；三、此行为倾向是个人唯一的性行为形式。佛洛伊德注意到：如果能对无意识进行精神分析式的探索，则几乎在任何人身上都可找到性倒错的迹象。

自佛洛伊德早年的论文以降，社会对性的态度已经历了戏剧化的转变。随着性成为科学研究正当的研究对象，人们逐渐了解所谓“正常的”伴侣亦有各式各样的性行为。举例而言，口交己是广为接受的健康性行为，而同性恋和肛交也同样从性倒错行为的名单上被移除。

精神分析论述者已屡次确认佛洛伊德之观察，说明在我们每个人的内在都潜藏着性倒错。因此，随着精神分析理论的进展，世人用更接纳的态度看待性倒错。麦克多葛指出，性倒错的幻想普遍存于所有成人性行为，但几乎不造成困扰，因为它并非是强迫性的(compulsive)。她建议使用新性特质(neosexuality)以反映它求新求变的特色，以及个体在追求这种体验时的全心投入。她强调临床工作者对这些病患应抱持同理之态度，他们为了情感上的需求，而视此种性需求为不可或缺的。以她的观点，性倒错这个词应保留给这两种案例：强加一己欲望于伴侣身上，而其伴侣并不愿参与其中；或是引诱无责任能力者，诸如小孩或心智残障的成人。

史托勒主张给予性倒错一词较狭隘的定义，称之为“以情色形式表现的恨意”，并主张决定一个行为是否为性倒错的关键要素，是残酷以及想要羞辱、贬抑性伴侣与他自己。从这个观点来看，个体的意图是定义性倒错之关键。之后，史托勒于此定义

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