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精神疾病的心理动力治疗 (43)
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上再添加另一个面向。他体认到，在正常性兴奋中存在着一丝敌意和想要羞辱的欲望，因此，他认为亲密感(intimacy)是区别性倒错与否的关键因素。唯有个体的情色行为是用以逃避和另一个人长期、情感亲密的关系时，才是性倒错。相反地，当性行为是为了要建立稳定的亲密关系时，则不能称之为性倒错。

DSM-IV-TR尽量以中立的方式来定义性癖症，建议将这个词汇只用在以下几种情境：使用人体以外的物体、个体本身或其伴侣遭遇实质上的羞辱或疼痛、涉及小孩或不愿参与的成人。DSM- IV-TR发展出一个连续性的严重尺度，来描述从幻想到行动之间的连续轴。“轻度”是指病人颇困扰于他们的性倒错冲动，但不会付诸实行；“中度”是指病人会将其冲动化为行动，但只偶尔这么做；在“严重”的个案，病人一次又一次将其性倒错冲动付诸实行。最后，为了更为科学而不带贬抑，DSM-IV-TR使用性癖症这个词，而不用性倒错或性偏差。

虽然DSM-IV-TR的意图是可敬的，史托勒论及这种把官方正式名词从性倒错改成性癖症的作法，会让人误以为是要给性倒错“消毒”。在他的观念里，性倒错这个词很实用，因为它含有淫秽和罪恶的意涵：“性倒错是如此贬抑的字眼。它充满着原罪的、控诉的、报复的与正义的意味。它有它的绝对性意涵。在这个词汇中，上帝与她在地面的使者同声怒吼谴责。”

史托勒主张保留性倒错，因为原罪感(a sense of sinning)是性倒错行为引发性兴奋的先决条件。由于这两种观点各有优点，这两个词汇在本章中会交替地使用。
精神动力学的理解
性癖症的病因很大部分仍属未知。显然地，在选择成为性癖症，以及性行为的底层意义上，心理议题扮演重要角色。精神分析的理解己大大地照亮性倒错者心灵中黑暗的幽深角落。然而，我们必须恰如其分而审慎地说，精神动力模式可以阐明性倒错的意义，却不必然建构出明确的病因。

对性倒错的古典概念，深深地奠基于驱力理论。佛洛伊德相信这些疾患说明了本能(insrinct)和客体(object)是如何彼此分离的：“性本能很有可能在一开始就是独立于其客体的。”再者，有一部分他是藉由和精神官能症相比较来定义性倒错。在精神官能症，症状代表被潜抑的性倒错幻想之变形；而在性倒错，这些幻想浮现于意识，直接表现为自我协调的、愉悦的行为。因此，佛洛伊德将精神官能症描述为性倒错的相反面：精神官能性症状是去性化的(desexualized)性倒错幻想。在古典观点里，性倒错是固着或退化到婴儿形式的性，持续存留到成人生活中。一些婴儿期的残余经验被保留在意识里，在换置(displacement)所有婴儿性特质的历程中成为媒介。性倒错行为成为固着且仪式化的程序，变成是达到生殖器性高潮的唯一途径。按照古典论述，阉割焦虑是造成一般生殖器交媾达不到性高潮的主要原因，因此，性倒错的功能是为了否认阉割(因为绝大部分性癖症的病态是男性，此处的论述假定是男性)。

佛洛伊德察觉到性倒错的复杂性是多层次的。比如说，他提到，窥淫癖和露阴癖的无意识决定因子不可胜数，而这两者是一体两面。在他的临床工作中，他观察到，任何“主动的”性倒错总是伴随着“被动的”相对物。在此推论下，性虐待狂(sadism)有其受虐癖(masochism)的内在，而窥淫癖者则有无意识的暴露欲望。

新近的精神分析研究者已获致结论，单是驱力理论，尚不足以解释绝大部分在临床上所见的性倒错幻想及行为，而且，在全盘理解性癖症时，性倒错当中的关系层面，占有关键性的角色。根据史托勒，性倒错的本质是将“童年期创伤转化为成人之胜利”。病患幻想要报复他们父母所造成的童年期创伤，并被这些幻想所驱动。他们报复的方法是经由性倒错行为或幻想，以羞辱他们的伴侣、视其伴侣为非人。波纳观察那些在性方面有强迫性的个体，他们典型的偏爱场景，是源自孩童时期被贬抑的经验。这类个体的性兴奋幻想，是为了从早年被贬抑的经验中复原，而达到自我救赎。不幸的是，如此高标准的盘算终究是不可能达成的，因为真实的关系相形见绌。因此，超越屈辱的欲望，终究不能如愿。

性倒错行为也可以是一种逃脱，以逃离与客体的关连。许多有性癖症的人，未能与他们内在的母亲表征完全地分离并个体化。因此，他们感觉到作为一个独立个人的自我认同，持续不断地受到威胁，此威胁来自于害怕被内在或外在客体所融合或吞噬。性，则是他们彰显独立的一个面向。相对于史托勒视性癖症为羞辱欲望的表现，米契尔的理解则是视性倒错为对专横的内在母亲角色的反叛。性癖症病患将性欲付诸行动之后所获得的慰籍，其中一个面向，即是在内心里感受到战胜了掌控一切的母亲。

麦克多葛则提到新性特质之其他的客体关系意涵。她倡议，我们对父母亲的认同和反认同形成一复杂的基质，而性行为从这个基质衍生出来。父母亲无意识的性欲望和冲突构成一出无意识心理剧，而每个小孩都涉入其中。因此，父母亲的脚本设定了新性特质的必然性，而这脚本亦被小孩所内化。麦克多葛的观点是，偏差性行为有部分的作用是，藉由把父母亲“撰写”的无意识剧码付诸实践，保护内射的客体免于遭受病患的攻击。

寇哈特从自体心理学的观点来看性倒错的功能。在他的观念里，性倒错行为是在缺乏他人提供同理性的自体客体响应下，孤注一掷地渴望恢复自体的统整性(integrity)和凝聚性(cohesiveness)。当遭受被抛弃或分离的威胁时，性行为或性幻想可以帮助病患觉得自己还活着，而且感到完整。在心理治疗或精神分析的过程中所出现的性倒错行为，可视为对治疗师同理失败的反应，导致治疗师与病患之间所建立的自体－自体客体基质（self-selfobject matrix)暂时瓦解。在寇哈特的概念里，性倒错之行为表现是次发的现象：“在初级心理单位(这初级心理单位坚决地要求自体客体与其同理结合碎裂之后，驱力是一解体之产物；透过病态的方式，亦即，如性倒错幻想或行为所示，驱力被用来企图挽回失去的融合体(也因此修复了自体)。”

虽然麦克多葛并非自体心理学家，但她也注意到，在大部分的性倒错行为中，包含着对失去自我认同或失去自我感的极度恐惧。某些性行为或性对象变得像药物一样，病患以此来治疗内在的死寂感以及对自体瓦解的恐惧。在这些病患身上，她观察到一个有缺陷的内化过程，阻碍了他们在童年使用过渡性客体来和母亲角色分离。

郭德堡扩展了自体心理学对性倒错的看法。他相信将所有事染上性的色彩是为了修补自体结构中的缺陷，此缺陷与面对、体验痛苦情绪状态时的无力感有关。他也将性倒错连结到人格当中“真我“(rea1 me)和否认的部分两者间的垂直分裂，正是这否认的部分引发并扩大了性倒错行为。然而，哥博格也强调，概括性地综论性癖症的精神动力主题亦不恰当，因为任何特定沾染性意味的场景，都可能涉及到各式各样的精神动力。

像米契尔、麦克多葛、寇哈特与郭德堡这些作者，开展了一条康庄大道，对性倒错有更为宽广的理解，更着墨于自体与客体内在表征的范畴，而不仅仅只是性。奥格登提出，病患建立了一种以性倒错来建立关系的模式，以逃离心死(psychological deadness)的感受。他们演出一场戏，给予人一种假象，以为他们还真实地活着、仍存有性兴奋的力量，而非行将就木与空虚无边。帕森斯注意到，性倒错行为根源于无法忍受另一个独立个体的“他者性”(otherness)，病患沉迷在性倒错的场景里，以作为一种防卫，而毋须去体会他人是复杂的、真实的、与自己不同的个体。性倒错涉及一种与他人建立关系的模式，在这模式中，规避了与他人真诚的连结，而运用权力来诱惑、主宰或剥削另外一个个体，无法真正体认到亲密关系中的自我与他人。很多这样的病患在童年所经验到的亲密关系是危险或致命的，而终其一生都在避免亲密关系。那些追求婴儿化(infantilism)或成人婴儿症候群(adult baby syndrome)的人，可能穿得像婴儿、包尿布，行为举止表现得好像他们是小孩子，期待可以因此胁迫别人扮演近乎母亲的角色，完全无视于他人之主体性。

传统的临床经验显示，性倒错罕见于女性。这个观点在近年来已有转变，根据实证研究和临床观察，显示性倒错幻想在女性身上其实很常见。在一个详尽的女性性倒错研究中，露易丝·卡普连指出，相较于男性性倒错中明显的性特质，女性性倒错涉及更为细腻的动力学，因而临床工作者未能辨别出来。根源于女性性癖症者的性行为包含分离、遗弃与失落的无意识主题。举例而言，有些在孩童期曾被性虐待的女性，会采取一种夸张、样板的女性性感形象，设法报复男性，以消除自己不够女人的疑虑。

在考虑个别性癖症的动力学之前，必须先强调，为何偏好某种性倒错幻想或行为，其原因仍不明。其次，不同的性癖症也经常并存于同一人身上。虽然传统观念认为性倒错者总是固着于某一种性癖，一项研究却显示，在561位为了性倒错而寻求评估与治疗的男性当中，仅有不到30% 的个案(变性者除外)的偏差性行为局限在同一种性倒错上。有些人会接连地从一种性癖症转移到另一种性癖症。在一项为期四十年的追踪报告中，勒内和莫尼描述一位六十五岁男性年轻时沉浸在性癖症的异性装扮行为中，随后他转变成恋童癖，最后演变成长期的婴儿化。

在性癖症者身上，可以呈现各种不同的精神科诊断及不同程度的人格结构。譬如，在精神病患者、人格疾患患者，及相对而言较健全的或是精神官能症患者身上，都曾观察到性倒错。多样化的性倒错特质在边缘性人格结构患者身上相当常见。涉及公然对他人施行残暴行为的性癖症，在反社会性人格疾患患者身上经常发生。因此，对任一涉及倒错性行为的个别患者，要了解其精神动力，意味着要周详地了解性倒错与患者本身性格结构之间的交互作用。举例而言，一位精神官能性的患者，可能籍助性倒错行为来增强性能力，相较之下，一个接近精神病边缘的患者，却用相同的行为，来抵抗自我消散的感受。
露阴癖与窥淫癖
藉由将生殖器暴露于陌生女子或女孩面前，露阴癖者消除了自身被阉割的疑虑。此行为所引发的惊吓反应，有助他处理阉割焦虑，并赋予一种凌驾异性的权力感。史托勒指出，露阴癖者的暴露举动，通常紧接于感觉被羞辱的情境之后，且绝大多数是栽在女性手里。随后，露阴癖者转而靠着惊吓陌生女性，对此羞辱进行报复。再者，展示生殖器亦使此男性重获一些价值感及正向的男性认同感。这类男性经常对自身的男子气概有很深的不安全感。史托勒注意到，阉割焦虑尚不足以完全描绘出暴露行为的动机。在他的观点，露阴癖者所经验到的威胁“最好是以认同的角度来理解；因为被羞辱是关乎‘存在焦虑’，是对核心性别认同的威胁。”露阴癖者经常觉得他们对家中任何人都毫无影响力，因此他们诉诸极端的方法以获取注意，因此露阴癖者的行止，可被视为一种逆转童年创伤情境的意图。

露阴癖的另一面——窥淫癖，同样涉及侵犯陌生女性的隐私，是对女性性别的攻击，但也是私密的胜利。费尼切尔将窥淫癖倾向连结到对儿童期原初场景(primal scene)的固着，在此场景，孩童目睹或偷听到父母亲性交。这个早期的创伤经验，会唤起孩童的阉割焦虑，进而引领他在长大成人之后，仍一次又一次重演这个场景，企图要主动克服这被动经验的创伤。费尼切尔亦指出，观看当中具有攻击的成分，意欲直接摧毁女性的这股欲望会引起罪疚感，而观看可视为一种欲望的换置，以逃避这罪疚感。即使是那些没有变成明显窥淫癖倾向的病患，也会表现出常见的窥淫癖衍生物，诸如对观看的好奇与焦虑。有些病患甚至不太情愿瞄一眼治疗师的办公室，害怕他们的好奇会被视为其破坏性的，或是怕会看到不该看的东西。米契尔观察到，露阴癖与窥淫癖展现出所有性倒错的典型重要特质：“是一种在表面与深层、显而易见与暗地里的、唾手可得与深藏不露之间的辩证。”
虐待狂与受虐癖
那些需要虐待式幻想或行为以得到性满足的人，常常是无意识地企图扭转他们曾为身体虐待或性虐待受害者之儿时场景。透过将他们孩童时发生在他们身上的事，施加于他人身上，他们得以复仇，并同时克服幼时的创伤。史托勒发现，虐待狂与受虐癖俱乐部里那些奉行身体穿刺游戏的成员中，多数在孩童时都曾经住院过，且为了治疗他们的儿时疾病，曾不断地接受注射。需要被羞辱，甚至疼痛，以达到性快感的受虐癖患者，亦可能是在重

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