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精神疾病的心理动力治疗 (41)
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一厢情愿地相信患者告诉他们的每一件事，他们为个案所深深吸引，甚至因此失去了专业人士理应保持的界线，他们可能尝试用爱去帮助对方恢复健康，或者把自己当作一个比较好的父母亲，他们可能抱着“打扫烟囱”(chimney sweeping)的思维方式和单纯的期待，希望可以藉由不断对创伤回忆的净化，使个案被“清理干净”，下面的摘要就是很好的例子：

P 小姐是一个二十六岁的女性解离性身分疾患个案，已接受某位男性治疗师一年的治疗，但自杀意念与自伤行为仍旧没有改善，于是她被转介到一个第三级的解离性疾患治疗中心。在过去一年，这位治疗师每周花费五到六个小时在P 小姐身土，甚至当她住院期间进入保护室隔离时，也陪着她在里面宣泄过去的创伤记忆。此外，他有几个月的时间没有要求个案付钱，累积的帐款有数百美元之多，他还想要和P 小姐合写一本关于这段治疗经过的书。

这次住院之后，p 小姐开始透露一些过去遭受魔鬼异教虐待的恐怖过往，她带着充满说服力的情绪，描述了一些令人毛骨悚然、有关活人献祭的细节，也提到自己在教堂里被当成“繁殖者”(breeder)，产下用以献祭的婴孩，婴儿一旦被产出，这些教徒使用绞肉机把他们磨碎，和花园里的泥土混合，以消灭命案的证据。然而P 小姐接受妇产科检查后却被发现，她其实从未生产过。

负责的医师立刻联络她之前的治疗者，告知这些新发现，然而他却不考虑这些客观证据，坚持医护人员必须相信P 小姐所说的一切，如果他们不相信，就像不相信过去创伤的真实性一样，是在重复过去的创伤。

有关创伤记忆是否真实可信的争论很容易便会掉进“非此即彼”的争议中，而忽略了大部分受过良好训练的动力学派工作者所采取的中立立场，大部分的创伤个案对于过去的事件保有清楚、长期的记忆，面对这些个案时，治疗师可以同理其经验，探索其中所夹带的个人意义。

如果记忆是在治疗过程中重新被想起，治疗者或被治疗者可能都不确定这些回忆的准确性。从过去针对此课题的研究可知，脑海中的记忆并不像底片上的影像一般，只是经验的如实纪录，每次一段经验的记忆被重新提取，都牵涉到一些新的蛋白质合成，因此，我们可以把记忆比拟如剧场作品一般，每一回的演出都不尽相同。事实上单纯重述或重现过往并不存在，我们所拥有的，只是根据赋予事件的个别意义，不断进行重新建构罢了。

记忆即使是真实的，也可能不够准确，如同史匹格与薛弗林所指出的，记忆可能是从真实的事件中衍生，但却可能为错误的细节所填补。知觉与记忆是主动的建构过程，一定会受到观察者本身的影响，因此临床上对于记忆的准确程度可以看到相当显著的差异，从训练不够扎实或不够小心的治疗师所诱发的伪记忆，到合理准确但细节部分完整程度不一的记忆都可以见到(见表10-1)，在这两种极端状况之间，存在着准确度不一的连续面。

表10-1 创伤记忆准确度的连续光谱
实存的创伤史
连续或清楚的记忆，有客观的左证
延迟或片段的记忆，有客观的左证
连续或清楚的记忆，没有客观的左证
延迟或片段的记忆，没有客观的左证
夸张或扭曲的记忆
没有创伤史
伪记忆——患者的建构
伪记忆——治疗者的暗示

佛洛伊德在他1914年的论文《记忆、重复与修通》中曾经提到，个案无法忆起的部分仍会在分析情境中一再重复，他指的是尽管个案不记得，也无法诉说这些经验，无意识的模式与内化的客体关系仍会在分析师的眼前展露。

将记忆两两相对地分为内隐、外显、陈述性与程序性，和佛洛伊德的观察之间也可以找到关联。如同第一章提到过的，外显的陈述性记忆与自传性的生命叙事有关，如果创伤发生的时间早在三、四岁之前，可能无法在陈述性记忆系统中保存下来，而会被加载内隐的程序性记忆之中。一般说来，四岁之后发生的创伤通常程度不一地被保存在陈述性记忆里，不过也有研究发现，有些成年人长期无法回忆起童年所遭受的性虐待等创伤事件。

创伤事件的重现似乎是由内隐的程序性记忆所驱动，许多移情或反移情关系中发生的重现也可以纳入这个分类里面，如同佛洛伊德所提到的，记忆不是被重述，而是被重现。换句话说，无意识的内在客体关系被保存在内隐记忆系统中，在个案与治疗师的治疗关系中浮现。因此，这些在彼此的心理戏码中逐步开展的数据，无法透过其他方式轻易取得。透过治疗者与个案间的投射与内射，治疗者对于个案过去和内在的世界获致独特的观点，尽管治疗者无法确知这些在治疗关系中所展现的内稳记忆，是否真能代表在病人童年时期曾发生过的事，但至少可以呈现病人在那一刻经验到了什么，包括身为孩童的他对于彼此互动所抱持的幻想。

有了对记忆的重新认知之后，我们可以了解，想要像考古工作一般，从过去的遗址中挖掘出创伤记忆的证据，是大有问题的。这种做法往往也是反移情的产物，治疗双方在其中形成一种共谋关系，使得个案得以避免向治疗师直接表达出攻击性或愤怒，治疗者也得以避免自己认同那个残虐的内射体，笔者曾将此一现象命名为“对于加害者的去认同”。这种做法带出的记忆，实际上可能反映了患者被治疗者影响后的无意识经验。促使个案恢复创伤记忆的另一项困难在于，在事件发生当下的解离性疏离状态中，可能根本没有东西被记录下来，因此回忆也只是虚谈或建构出来的记忆，是个案为了取悦治疗者，而产生出来的有意义的治疗材料。

再者，自传性或外显的陈述性记忆上的改变并不是治疗进展的必要条件。治疗者观察并诠释无意识中形成的东西，而这些东西同样也受到无意识内在客体关系模式的影响，与这些模式一致的回忆便可能会被活化，但是这些恢复的记忆最好仅被当成真实性难以确认的附加现象。最重要的是，透过对于既有无意识样态的洞察，在与自我或他者的关联上发生了改变。此外，与治疗者的互动内化之后，便会产生无意识中的转变。

治疗者必须清楚地向个案传达这样的讯息，创伤记忆的恢复并不是治疗的目标。如果治疗的目标在于恢复记忆，那么典型具有记忆功能障碍的解离性疾患患者，并非理想的个案。比较合理的目标应该是帮助他们恢复正常的心智功能，尤其是反思与心智化的能力，使他们对于自体或他者可以产生连贯一致的内心表征，透过与治疗者所建立的强大依附关系，创伤受害者得以受益于治疗者的反思能力，进一步理解在两人当中发生了什么，从而内化对方的反思历程，把被解离掉的部分重新带回意识层面之中，形成更具有连续性的自我。也许只有一部分的解离性身分疾患个案可以完成次人格的统合工作。

治疗者必须要避免自己陷入“历史真实性之仲裁者”的角色，记忆永远是幻想与真实的复杂混合体，聆听这些故事，治疗者必须带着一种非批判性的好奇心，不要被迫陷入非黑即白的真假判断之中，克路福提醒我们，治疗者必须要避免“表现出被吸引、惊喜、兴奋、迷惑、相信或不相信的样子，以及任何可能促使次人格想要进一步证明其真实性的意见表达。”

我们可以把治疗中的移情－反移情发展当作是某出戏码中的一个个场景，主角包括：受害者、加害者、被理想化而无所不能的拯救者，以及置身事外的母亲等四个角色。这些两两成对的互补角色，透过心理治疗中建立的移情与反移情的活化，在治疗关系中双方不断地游移震荡。前三种角色的互动模式比较能够预测，透过投射性认同作用，聚合了狭义与广义的反移情，当创伤历史在个案的叙述中浮现，总会有某些强大的力量拨动治疗者的心弦，促使他想要成为个案未曾拥有过的好父母，修补他们过去经历的创伤。

这种在心理治疗初期经常遇到的受害者－拯救者模式，其实是大有问题的，个案所认知的治疗者动机，和治疗者自己的认知往往有所差距。孩童时期经历过创伤的个案往往假定每个人都是潜在的加害者，因为他们没理由不这么想。虽然治疗者跟患者保证不会伤害他们，但患者往往无法信任治疗者的保证。保证也许会让治疗者感觉比较好，不过却很少能让患者好过些。由于曾经在关怀的假面下遭受剥削，他们很难不带着怀疑的眼光看待专业所伸出的援手。

大部分的解离性身分疾患个案在他们的成长过程中，从来没有关照他们的称职父母，能够设下清楚的代间界线与限制，使他们从中得到帮助。因此专业治疗环境中所设下的界线很可能会被他们视为残酷的拒绝，他们可能会要求延长治疗时间、身体碰触、治疗者的自我揭露或全天候的服务等，来证明治疗者对自己的关怀。然而一旦治疗者越过了界线，治疗便注定要失败，尝试变成个案父母的替代品，忽略了哀悼的需求，也引发虚假的希望，好比只要找到适当的人选就可以找回失落的亲子关系。当治疗者试图满足个案日益增多的要求来证明自己的关怀时，个案也会感受到自己在对方心目中的特殊地位。治疗解离性身分疾患时，迟早都会发现，大多数患者总觉得自己有权利在当下得到过去事件的补偿，倘若索求进一步增加，治疗师很快就可能会感到自己被折磨。透过内射与投射性认同的机制，角色有了转换，治疗者反而变成受虐者，而个案成为施虐者，内化于个案心中的残虐内射体当家作主，受害者的自体被投射到治疗者身上。尤有甚者，因为对于由此而生的厌恶与痛恨感到罪疚，治疗者反而更容易认同个案作为被害者的自体表征；察觉到这样的发展，个案可能会指控对方不够关照自己，为了否认在对方过分要求下所产生的嫌恶感，治疗者必须加倍努力地证明自己的动机纯粹，此时治疗者也许因为感觉自己终于被“逮到了”，而努力隐藏心中的不快，情势发展到了这种地步，承认自己的极限也许是处理反移情问题最有效的方法。

这出肥皂剧的下一幕便是对应于个案日益升高的需求，治疗者也无所不用其极地满足他们，在所有的治疗尝试都失败之后，最后的高潮便是治疗者大胆地跨越界线，摇身一变成为加害者，而个案再次成为受害者，重蹈孩童时期创伤的覆辙，其中最悲剧性的一幕——不幸也是很常见的——莫过于治疗双方的性接触，其他常见的例子还包括残暴的言语虐待，为了提供慰藉而让个案坐在治疗师的大腿上，“重新抚养”对方，带着个案在家庭聚会中出现等。在上述情境中，治疗师因受挫而生的愤怒往往得以被全盘否定。整件事情因企图拯救而开始，最后却以剥削和虐待终结。

许多解离性身分疾患个案有某种“习得无助感”，觉得无论自己做任何改变都不能扭转命运，每当进入某个困境，他们便假定自己无路可逃，这类患者缺乏对自身掌控权与能动性的认知，就像克路福所形容的“坐以待毙的鸭子”一样，默默承受治疗者的虐待与其他跨越界线的侵犯，以满足治疗者自己的需求。

受害者、加害者与被理想化的万能拯救者这三种角色互动，是解离性身分疾患患者在心理治疗的内射－投射过程中，最戏剧化的一幕。前面提到的第四个角色，即置身事外的母亲，往往以更隐微的方式出现，个案经常会在治疗者的沉默中体验到这个角色，同时感觉到对方的漠不关心与拒绝。对应于这样的感觉，个案可能觉得自己彷佛不存在似地，亦即彼格拉斯与毕格思称之为“负向乱伦”的现象，由于母亲未能阻止丈夫与自己的女儿发生关系，受害者产生死寂与虚无的感觉。

患者的这种感觉又可能互补性地引起治疗者的无助感与绝望感，患者因此长时间与治疗者保持淡漠与疏离，在反移情关系中进一步地引发死寂与虚无之感。

下面这段节录的摘要便很清楚地呈现出一位解离性身分疾患的患者，对于置身事外的母亲的反移情认同现象：

Q 小姐：只要我能够离开这家该死的医院，一切就会没事，我唯一的问题就是被关在这里，这让我忍不住想要伤害自己。
治疗师：我怀疑被关在这里是你唯一的问题。你还没住院之前，就经常伤害自己了。
Q 小姐：但是我需要见我的先生和小孩，你能够了解吗?他们不会让他们来这里看我。
治疗师：上回他们来看你之后，你很激烈地企图自杀。
Q 小姐(面不改色地) ：我只想割断自己手上的大动脉，让这一切结束。
治疗师：好吧，那么我大概可以了解为什么医护人员不敢允许你离开医院环境的限制与保护。
Q 小姐：我需要尝试离开这里一下，我觉得假如我可以跟他们在院外见个面，那么我就会好一点。
治疗师

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