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精神疾病的心理动力治疗 (37)
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脑中持续有使他失能的“怪诞、恐怖”的念头，从来不曾停止过。在住院的八年前，N 先生开始无法离开家门，他的母亲因此退休，开始照顾N 先生，满足他对干净的要求。他母亲的生命就是围绕着他打转。

N 先生被必须避免污染的强迫性念头所困扰。他也会担心使女人怀孕，因为他害怕手上也许沾有精液。因此，他会不断强迫性地洗手。他坚持母亲必须每天二十四小时陪伴他。虽然母亲不会跟他一起睡觉或是淋浴，但是会帮他穿衣服，所以他可以不必碰触到衣服，不至于因此而被污染。他同时也要求母亲在料理食物时，必须遵循繁复的五十八个步骤，之后才能让食物上桌。如果他母亲没有精确地遵守这些步骤，她就得把食物整个丢掉，重新再来一遍。为了满足这样的需求，他母亲每年都必须丢掉上千美元的食物。N 先生坚持他父亲必须离开屋子，或是只能待在家中的另一个角落，这样N 先生才不会被他父亲从工作中带回来的病菌污染。

N 先生在童年早期的发展并无特殊之处，不过，他可以回忆起打从五岁开始每个不愉快的时刻。他记得曾看过父亲抓住母亲的乳房，母亲哭着要N 先生去救她。他试图阻止他父亲，但是这个成年男人的力量远大于他。他记得这件事发生时的恐怖感觉，然后他就哭了，因为他无法拯救母亲。

虽然N 先生已经看过无数个精神科医师，不过，他总是在首次会谈后便拒绝回诊。一次，他同意服用Clomipramine，但是，在服用一次剂量后就中断了，他说是因为副作用的关系。他的功能愈来愈糟，所以他的父母决定让他住院治疗。当他来到这个医院时，他的医生问他为何想寻求治疗。他答说：“我决定要依赖——喔，我是说是不依赖。”医生很确定他第一次说的是“依赖”，所以继续追问道，“那有没有任何可能让你想要依赖的部分呢? ”N 先生回应说：“你是指依赖我母亲吗? ”医生回应说N 先生应该比他还要清楚。N 先生想了一阵子后说：“是的，她的确把我照顾得很好。”

N 先生不小心说溜嘴的事，可以让我们窥见他无意识中抗拒治疗的动机。任何可能成功的治疗，都会威胁到他对母亲的依赖关系。如果clomipramine 真的可能帮助到N先生，那他当然会拒绝服用。同样地，他也会拒绝其他所有的门诊或住院治疗。

在大约一个礼拜的住院治疗之后，N 先生让医疗人员跌破眼镜。他开始有了极戏剧性的改善。他可以碰触门把而不必担心受到污染，也可以阅读他人碰触过的杂志，而且大幅减少洗手的时间。这些进步在没有药物治疗的状况下发生。N 先生认为，比起他原先所预期的，他觉得在医院“没那么紧张”。在探究了医院的环境如何减缓他的焦虑后，很明显地，他开始担心他对母亲的性欲。他说，当母亲帮他穿衣服时，他觉得“这件事情是很情欲的。”在把他移出那个充满情绪的家庭之后，他对母亲的性欲就不再是那么大的问题。同样地，想要把他父亲从生活中移开的侵略性想法也没有那么恼人。因为他对于性欲以及攻击性想法的焦虑已经大幅降低，所以他的强迫症症状就不再广泛地结合焦虑而出现。

虽然，N 先生的强迫症症状是由生物性因子所驱动，这些症状也象征了他期待自父亲身边赢得母亲的爱，如同他在童年早期的辛酸回忆一般。他的强迫性仪式行为，可以用来抵抗他对母亲的性爱渴望，洗手以及其他的仪式行为则可以让他消磨掉一天所有的时间。然而，这些仪式化行为也导致了他可以让母亲帮他穿衣服，并且在他父亲离家时，接受所有来自母亲的关爱。因此，折衷之后的形构在无意识当中成形，其中包含了潜在欲望的直接表达，以及对欲望的抵抗。服用药物或是接受其他任何治疗，都可能威胁到他无法从父亲处赢得胜利，如此一来，他就不能再需要母亲了。另一方面，这些伊底帕斯式的胜利，却也带来莫大的焦虑及罪恶感，也就更强化了他的仪式化行为以及强迫性思考。当他从家中与父母亲之间所建立的三角关系里脱身时，N 先生就不再那么需要之前的强迫症状来处理其焦虑，也因此获得显著的改善。虽然N 先生的治疗当中并未包含正式的动力式心理治疗，然而，精神科医师以动力式理解来了解病人对治疗的阻抗，这对于处理N 先生对药物的抗拒是非常重要的，也因此能够让患者合作治疗。N 先生不小心脱口而出的话，让医师了解到任何症状上的改善都可能让患者丧失跟母亲之间的特许关系。

N 先生的病例反应了强迫症患者在家庭中普遍出现的问题。一项对34 个强迫症患者的父母或伴侣所做的研究，检视这些亲人调适自己以配合患者的程度，包括主动参与病人的仪式化行为，或调整自己的生活型态。在这些家属中，有88.2% 的人说他们在某些层面上是配合病人的。这些病患家属的配合形式，很明显跟家庭所承受的压力、对病人的排拒态度，以及家庭功能不良有关。这些配合通常为的是尽力减少病人的焦虑，或控制病人的愤怒表达。许多家属描述这样的感觉：被病人“欺压”着去做一些事，好配合病人的强迫性意念及行为。同样地，这种型态的关系会被患者内化，经常在住院或部分住院时重现。有些强迫症患者会摆出一付典型的姿态，坚持每一个人都必须配合他们的疾病，没有例外。

强迫症症状通常导致患者在人际关系上有很大的问题，而强迫症之诊断也与离婚或是分居风险的增高相关。精神动力取向的治疗也因此成为处理因症状而次发的人际问题时唯一有效的疗法。有些临床工作者观察到这些病人是怎样地被仪式化行为和强迫性意念所围困，导致他们过度局限及特立独行的生活方式，进一步造成他们自我发展的问题与适应不良的客体关系。精神分析式疗法也许可以协助患者从仪式化行为以及强迫性意念中分离出来，重新定位自己，并发展出对他人内在生命更佳的觉察及心智化能力。利波描述了新的治疗方式，综合暴露疗法、药物治疗以及精神分析，来治疗一位强迫症的女性患者。整合式的治疗提供最全面性的策略，来治疗患者多重的问题。

另一项精神动力取向临床工作者在治疗上的贡献，是可以探究强迫症患者的症状促发及加重因子。帮助患者及其家属了解压力的本质，那么就可以更有效地处理这些症状。
创伤后压力疾患
在二十世纪的最后数十年，对普遍存在于大众的创伤后压力疾患(PTSD)有了更多的了解。估计其终生盛行率大约是7.8%。有超过三分之一的人在一次指标性的创伤后压力疾患之后，即使过了好几年仍未能复元。在底特律地区一项2181 人的调查中，创伤之后发生创伤后压力疾患的可能性是9.2%。而且，在创伤后压力疾患患者中，最常被报告的促发因子就是所爱的人突然、无预期地过世，至于过去所重视的强暴、攻击性暴力以及战争，只占了创伤后压力疾患的一部分。一个创伤后压力疾患的患者，可能会有二十年的时间不断经历其活性症状，并因而有严重的工作失能。这些患者在基层医疗中可能没有被发现，因为他们多半是以身体化的症状来表现。相对之下，有高达11.8% 的基层医疗病人完全或部分符合创伤后压力疾患之诊断标准。

创伤的受难者会在否认事件与强迫性地重复经历它这两者之间交替，后者如瞬间经验再现(flash back)或梦魇，这也表示心灵尝试去处理并组织这些令人失措的刺激。霍洛维兹指出，在严重创伤之后有八种普遍的心理论题：一、哀悼或悲伤；二、对愤怒或毁灭性冲动的罪恶感；三、担心会变得具有毁灭性；四、对得以存活感到罪恶；五、对认同受害者感到恐惧；六、对无望与空虚感到羞耻；七、担心会重复这样的创伤，以及八、对于创伤的来源有着强烈的愤怒。

过去曾认为创伤后压力疾患的严重程度，直接和压力的严重程度成正比，但是实证研究指出并非如此。一项前瞻性研究调查了51位烧烫伤病患，创伤后压力疾患的预测因子包括较轻微的烧烫伤、接收较少情感支持，以及蒙受较大的情绪困扰。比较严重以及比较广泛的烧烫伤则并非出现创伤后压力疾患的预测因子。这个研究的发现得到愈来愈多的认同与共识，也许创伤后压力疾患和患者主观的因素较有关，而非压力事件的严重程度。在意外事件的受害者中，他们主观对创伤严重度的评价，也就是创伤对受难者的意义，比较可以预测之后是否会发展出创伤后压力疾患。因此，DSM-IV顾问委员会成员大多支持修改压力源的定义，强调个人主观上对于事件的反应。

在评估各项环境中的引发因子时，详尽的精神动力式评估是相当必要的，包括患者对于事件所赋予的意义，以及病人是否有特别的心理易感性。一项研究试图找寻发展创伤后压力疾患的危险因子，发现与病人早年和父母的分离经验、精神官能症体质、焦虑的家族史，以及先前存在的焦虑或忧郁有关。作者们得出以下结论：个体须有易发病的潜在体质，才会出现创伤后压力疾患的症状。这些主观的感知层面已经相当广泛地被记载，其中包括极度恐惧的经验、个人的无助感、生命被威胁的感受，以及对于身体可能被侵犯的感受。

即使面对可怕的创伤，大多数人并不会发生创伤后压力疾患。在经历创伤前，一般正常人会罹患创伤后压力疾患的发生率是相当低的。此外，有些看似严重度不高的事件，也会在某些人身上引发创伤后压力疾患，这是因为他们主观赋予事件的意义所致。过去的创伤，可能在现今时空的环境中重新被唤醒。戴维森和福欧提出以下的促发易感因子，它们会影响到创伤后压力疾患的产生与否：一、遗传体质对于精神疾病的易感性；二、童年时期负面或创伤经验；三、某些人格特质(像是反社会性人格、依赖性、偏执性，与边缘性人格)；四、最近的生活压力或剧变；五、有缺陷或是不充足的支持系统；六、最近大量饮用酒精，以及七、感受到被外来的力量所控制，而非内在可以控制。有一项105 位男性越战退伍军人的研究指出，低智商也许是创伤后压力疾患的危险因子之一。比较严重的创伤后压力症状通常和低智能有关，因此，认知的差异可能会影响到个案处理创伤的能力。在创伤前后出现解离经验，也可以用来预测有比较高的可能性会发展出创伤后压力疾患。

虽然解离作用的防卫机制可以被启动，用以避免强烈而痛苦的情绪进入知觉中，然而，创伤经验的独特记忆会使他们一直维持在高度的认知活化状态。也因此，认知和情感因素可能会彼此冲突矛盾地交互运作，而导致记忆不断地在闯入与遗忘之间摆荡，这是创伤后压力疾患中很常见的现象。虽然佛洛伊德提出强迫性反复是侵入性创伤记忆的源头，现在我们则可以下此结论：尚未解决的创伤性记忆之所以存留在认知活化的状态，正是因为他们在情感上被防卫机制所压制，例如解离作用。因为创伤记忆与痛苦的情感状态连结在一起，因此无意识监测系统将创伤记忆隔离，并且假定它们是无法被修通的。

创伤中的幸存者通常无法使用情感作为讯号。因为任何强烈的情绪都被认为是一种威胁，使过去的创伤可能重现，因此，这些病人会将情感身体化，或者滥用处方药物。克里斯多同时也观察到，在创伤后的阶段，这些病人在自我照顾与自我安抚的能力上可能受损，他们不再能使自己放松且平静到可以安然入睡。

克里斯多对于创伤后压力疾患的观察中，有一项发现指出，意图“重演”(reenact)创伤的探索性心理治疗可能会对患者有害。有着情感表达不能(alexithymia)的病人，可能只有经历到情绪所带来的生理变化，而没有将这些感觉记录在心理的层面，所以会更进一步地使他们的身心功能失调。这些考虑也许多少可以说明，在创伤之后让当事人抒发，其效力往往是令人失望的。没有抒发的患者比起有抒发的患者，或许还显现出较多的进步。今日大多数的治疗牵涉到由认知-行为疗法发展而来的技术，包含暴露疗法、焦虑处理之训练、认知重建，以及正向的自我对话。此外，一个多中心、以安慰剂为对照组的试验中，显示sertraline(舍曲林，抗抑郁药)可以安全且有效地减轻创伤后压力疾患的症状。

没有任何疗法在治疗创伤后压力疾患上是完全令人满意的。但有几位作者提出相当多关于动力取向疗法的想法。巨大创伤驱使自我启动原始的自我防卫机制——譬如否认、淡化与投射式的否定。受害时的狂怒感经常被投射到其他人身上，使得有些创伤后的幸存者会过于警醒，努力保护自己免于受到所感知的、来自于周遭的侵犯。其他的病人可能会用愤怒来抵抗更恼人的脆弱易感性。诉讼有时是用来处理愤怒的一种方法，显示了强而有力的报复动机，以及想要从创伤而来的苦痛中取得某种形式的补偿，以克服无助感。罪恶感也可能作为某种防卫机制。强暴的受害者通常相信自己必须对这件事负责，采取防卫性的姿态可以掩

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