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精神疾病的心理动力治疗 (38)
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盖掉更加困扰的思虑，亦即，身处在一个暴力随时可能发生的世界里，他们是全然无助的。

有一个设计良好的对照研究，针对火灾中的幸存者进行短期精神动力式治疗，显示30 位参与者有显著的改善，其中有19位符合DSM-Ⅲ创伤后压力疾患诊断标准，而无其他并存的精神疾病。治疗包含六到十二次依循标准治疗手册所进行的疗程，鼓励病人暴露于所恐惧的情境中。

多数的研究者同意，药物是心理治疗以外最有效的辅助疗法。不同形式的心理治疗也许有不同的效果，布朗姆等人比较了动力取向疗法、催眠疗法，以及系统减敏法。三种疗法相较于对照组，在症状上均有较大改善。动力取向疗法在减少回避的症状上效用最佳，可是对于闯入性症状的效果就比较不好，减敏疗法以及催眠治疗则刚好相反。行为治疗的技术证明是有效的，放松是必要的行为治疗工具，但在创伤后压力疾患的患者上却很难达成，因为他们缺乏自我安抚的能力。

针对创伤后压力疾患的个别心理治疗必须高度因人而异。有些患者可能会在创伤重建过程中崩溃，而在临床上出现恶化的情形。在整合被分裂开来的创伤经验之过程中，必须衡量患者个人的能力，随时小心调整。治疗者必须涵容创伤者自我的投射，直到患者准备好重新整合它。临床工作者必须注意创伤后压力疾患患者可能会出现自杀企图及强烈的自杀意念。在一项越战退伍军人创伤后压力疾患的研究中，海丁与哈斯发现，战争相关的罪恶感是自杀意念最重要的预测指标。这些患者中有许多人觉得自己当受惩罚，因为他们已经变成杀人犯了。

基于上述考虑，创伤后压力疾患的动力式心理治疗务求在两端取得平衡，一方面以旁观及疏离的姿态使病患能够克制悲痛的回忆，另一方面同时以温和的立场给予鼓励，帮助病人重建关于创伤的完整图象。将创伤的记忆和患者连贵的自我感觉直接整合起来，也许是个不切实际的目标，因为患者必须不被强迫，不须一步到位，免得无法承受而陷入混乱。建构坚实的治疗联盟关系，使病人觉得安全，是治疗成功关键的一步。教导病人关于创伤的一般反应，可以加速联盟的形成。同理病人有如此感受的权力，也可以加强这样的关系。

林蒂确认出四种经常出现在创伤后压力疾患的移情作用：一、将创伤事件中出现的人物移情到治疗者身上；二、将创伤事件中被否定掉的特定记忆，转移到治疗的场域中；三、将已经被创伤所破坏的内在心理功能移情到治疗者身上(同时，还希望因为如此做而能够回复健康的功能)；四、将全能而睿智的角色移转到治疗者身上，如此一来治疗者能够帮助患者厘清过往的事件，以恢复个人的意义感。

所有的移情作用，当然也会引发相对应的反移情作用。因为企图将病患从所经历的恐怖创伤经验中拯救出来，治疗者可能因此而产生无所不能的幻想。或者，在患者似乎抗拒走出创伤的时候，治疗者会感到无可扼抑的愤怒及无助。当患者固执地紧抓着创伤回忆不放时，治疗者可能会变得漠不关心或是绝望。

一般状况下，对此类病患之心理治疗的目标应适度地保留——治愈或廓清症状可能是过于贪心的想法。比较合理的目标应是阻止进一步地恶化，撑住功能尚可的区域，并重建病患的个人整体性。以下发现或许是我们可以乐观的理由：因为被强暴而有急性创伤后压力疾患的患者，有半数以上可以在三个月内自然缓解，因此，提供支持是最需要的。
急性压力疾患
急性压力疾患诊断准则中，关于压力源的定义与创伤后压力疾患相同：当事人必须经历某种事件，此事件涉及死亡或严重伤害之威胁，且当事人必须对其产生无助、惊恐或害怕之反应。然而，这些症状必须在创伤事件发生后四周内出现，且必须持续最少两天而不超过四周。换句话说，此诊断系指类似创伤后压力疾患之症状较快发生、延续较短的时间，或是以典型创伤后压力疾患之前趋期的形式出现。一个以灾难工作者为对象的研究显示，42% 的急性压力疾患患者会继续发展成创伤后压力疾患。

此疾患的诊断准则除了反映创伤后压力疾患之症状外(如重复经验创伤事件、逃避引起创伤回忆的刺激，以及展现出过度警觉)，急性压力疾患之诊断尚须包含至少三种下述解离症状：无法回想起创伤事件的重要部分；自我感丧失；失真感；对周遭环境之察觉能力下降；或主观上觉得疏离、麻木；或失去情绪反应能力。此种状况之治疗，基本上等同于其他形式之解离性疾患的治疗，将于第十章的“一般考虑”一节中介绍。
广泛性焦虑疾患
DSM-Ⅳ-TR 中广泛性焦虑疾患(GAD)的准则试图厘清此病与正常担忧之间的差别。此种焦虑必须是过度的、难以控制的，且频繁到在六个月以上的期间里，患者焦虑的时间比不焦虑的时间更长。此焦虑必须造成临床上极大的痛苦，或损害到职业、社会或其他重要领域之功能。要达到此诊断，焦虑之焦点不仅局限于其他第一轴向疾患的特质，如担忧恐慌即将发作、担心被沾污、害怕于公开场合出糗受窘等。此焦虑必须足够广泛以至于患者之焦虑聚焦于许多活动与事件。广泛性焦虑疾患的生活品质显著地被其不间断的担忧所影响：担忧未来、忧虑目前的生活境况、经济情况、忧心可能会发生在家人身上的伤害以及生活中各式各样的状况。他们会感受到身体紧绷以及交感神经活化所引起之轻微症状，但尚未达到恐慌症之程度。

广泛性焦虑疾患的诊断仍有所争议。在所有的焦虑性疾患中，它具有极高之共病性。在一个多中心的研究中,几乎有90% 的广泛性焦虑疾患患者终其一生会经历至少一种其他的焦虑性疾患。无论如何，临床工作者常遇到长期都在担忧的患者，因为大多数此类病患的广泛性焦虑己造成其工作上之困境，所以治疗对于他们而言格外重要。众多研究显示行为疗法、药物治疗，甚至短期动力取向心理治疗在治疗焦虑病患上的成效。然而，大规模的分组研究设计仍未能告诉临床工作者，如何判定哪一种患者能自哪一种治疗中受益。

焦虑因生命周期中的诸多情境而生。至于患者是否在每次焦虑时都应求助于药物，精神科医师应视之为一个值得认真思考的课题。一个人可以籍由药物消除焦虑的生理成分，却完全不触及所留存之担忧的认知层面。以下临床片段即为一例。

O女士是一位二十三岁的研究所学生，因周期阵发之强烈焦虑而前来就诊。每个月大约有三次，当她躺在床上时便开始忧虑死亡，通常如以下方式开始其反刍式的思考：“我现在二十三岁，只要再过七年，我就要三十了。然后就要四十岁了，那时我的小孩将已长大。接着我将为人祖母并退休，随后我将会死去。”这些想法让她担心仍健在的双亲会很快离世，当这些想法一一涌现，她所经历的焦虑便会令她心跳加速而无法入睡。

在诊断性评估之后，与她讨论数种可能的处理方式：开立抗焦虑药物，以心理治疗揭露焦虑的原因，抑或两者并用。她回答时强调她对药物没有兴趣，“一粒药丸怎么能驱走我对死亡的恐惧? ”她质疑道。她清楚地表示想了解自己焦虑的来源，以让她能够掌控自己的恐惧。

她开始接受一个心理治疗的疗程，以增进其在概念上对困扰情绪的掌控。治疗师同理O 女士关于死亡的可惧本质，但也注意到对于生存的挂念时常导致她对死亡的恐惧。治疗师询问哪一件生活中正在发生的事可能造成她对死亡的恐惧，她立即回答这跟她先生被派驻在海外没有关联，她的眼眶开始泛泪，治疗师递给她一盒面纸。

O女士忽略递过来的面纸，继续讲述年轻人是怎么死于艾滋病和癌症。治疗师问她为何不接过他给她的面纸，她说她认为那是一个软弱的征象。治疗师询问，对她来说，承认自己需要别人帮助是否总是很困难。她回应说，她生命中的每个人总是告诉她他们的问题，而她却从不承认自己也有问题、也需要从别人那获得帮助。治疗师提示，她可能必须表现出一种独立的假象籍以否认自己亦有需求。她很快地承认她惧怕软弱的感觉，这感觉关乎脆弱与贫乏。治疗师指出，死亡就是一种脆弱及贫乏的终极处境。她接着回答，在她心中，死亡最糟的事莫过于她必须孤独地一个人去经历它。当O 女士继续探索她焦虑的来源，她揭露了过去对于表达自己的愤怒有明显的困难。她害怕她的愤怒会以一种爆发的方式出现，并驱使其他人远离她。她夜间的焦虑时常在看暴力电影之后出现。她说，其他人用那样暴力、直接的方式表达他们的愤怒，令努力控制自己愤怒的她感到十分困扰。进一步心理治疗的探索揭露了她对父亲无法表达的强烈愤怒。她无意识的顾虑是她的愤怒是如此具爆炸性，可能将父亲摧毁。

在两个月的心理治疗后，阵发性的强烈焦虑消失了。O 女士在某种程度上仍担忧死亡，但当她了解到潜在中她对愤怒可能造成之影响的担心，以及对被抛弃及独自一人的恐惧时，她便对这样的恐惧发展出更好的掌控力。换句话说，对于情感在概念上的掌握更得心应手，使她能控制自己的症状。

0 女士的例子说明了一个确立已久的原则，就是在临床精神医学上我们必须选择对病患合适的治疗。与一些第三方付费者之观点相左的是，最合适的治疗不见得是最符合成本效益的。虽然一些临床医师会争辩说抗焦虑剂可以更快速且廉价地消弭病人的症状，但0 女士要求的不仅是症状的缓解。如同巴伯与鲁伯斯基所主张的，特定的焦虑性疾患诊断在不同的患者及不同情况下需要不同的治疗方式。精神动力取向之治疗作为一种治疗上的选择，是提供给具有心理悟性、有动机了解症状从何而来、愿意在治疗过程中投注时间、金钱及努力的患者。0 女士没有要求药物，纵使开立了药物，她也很可能不服用它。

在对广泛性焦虑疾患的心理治疗中，药物有时是一个短期的重要辅助物。然而，它不应被当成一种对焦虑的决定性治疗方式，而过度推销给病人。在心理治疗的疗程中，患者必须学习容忍焦虑，并把它当作是一个有意义的讯号。那些拥有相当好自我强度的人可以将焦虑视为通往无意识的一扇窗。

广泛性焦虑疾患的治疗应以完全而周密的的精神动力取向评估作为开场，在此，焦虑被概念化为多种因素所形成之冰山一角。临床工作者必须诊断出病人潜在恐惧的本质(见表9-1) ，另外，病人的焦虑在其人格结构中所扮演的角色也应该被评估。容忍焦虑、及忍受对焦虑来源之探索的自我能力为何?是否有特定的某组内在客体关系似乎会引发焦虑?此焦虑是否与担心自体的崩解有关?要能够给予适当的精神动力取向之介入，有一部分得视患者的临床状况及兴趣而定。一些病患对短期的教育性与具有澄清性质的意见即有快速而良好的反应，毋须再进一步的治疗。其他那些症状局限在某一范围且具有显著自我强度的病患，则可藉由短期动力式疗法来治疗焦虑。精神官能症病患中，那些较少有局限性的抱怨且对根本改变人格有显著兴趣者，需要的可能是精神分析。最终，那些抱怨焦虑而本身又有严重人格病理的患者，可能需要长期的表达性－支持性心理治疗，才可以达到症状的缓解。

当与广泛性焦虑疾患患者进行精神动力取向之治疗时，治疗师必须容忍病患聚焦于身体症状和其他听起来相当表浅的担忧。一个与防卫机制有关的操作型假说是，聚焦于这些担忧可以让病人分神，免于去担心潜藏于其下的困扰。这种逃避的典型防卫模式可能与孩童时期不安全且冲突的依附及早期创伤有关。在同理地聆听病患目前的担忧后，治疗师可以开始询问有关家人关系、人际困难，以及病人的工作情况。治疗师可以联络担忧中的各种情境，藉此让关系中的核心冲突模式浮现出来。如同所有动力取向的治疗，若干可左证上述模式之最具说服力的证据，将会浮现于转移关系中。当这些焦虑的来源能够与反复出现的冲突相连结时，病患将会体认到，在了解到自己原来对关系及工作都无意识地预期一定会遭遇失败之后，他便可以掌控焦虑。一个正向的结果是，病患能将焦虑视作反复出现之冲突的信号，此能力会促成自省及更深一层的了解。

第十章　解离性疾患

在动力精神医学的肇始之际，惹内(Janer)与佛洛伊德同样为各式各样的歇斯底里现象所迷惑。为了解释失忆与漫游等意识的变化状态，惹内推论，创伤的记忆会以相对而言未被同化的固着意念之形式持续存在，成为歇斯底里的源头。在某些情况下，把各种心智功能聚合在一起的神经能量会减弱，部分功能使得以逃离其掌控，此一过程被他命名为解离(dissocjarion)。

佛洛伊德设想的是另一种机制：潜抑(repression)，也就是将某些心智内容从意识层面逐入无意识之中的主动过程，然而这些难以被接受的感觉即使已经逸出于意识范围之外，仍然会在无意识中继续活跃，甚至会以症状的形式再次

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症状是心灵的语言——心语！

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