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精神疾病的心理动力治疗 (20)
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，家族的稳定，是仰赖于一位或多位成员涵容各种其他成员之投射的能力。如同其他形式的动力取向心理治疗，治疗师的这些解释性诠释在一开始经常会遇到阻抗，这种抗拒治疗的力量，可能会以企图将治疗师吸入到家族系统里的形式出现，换言之，家族成员无意识地重复着家族的病态模式，而非将其化为言语表达并深入探索。以婚姻治疗为例，丈夫可能以投射性认同的方式对待治疗师，正如他对待配偶的方式一般。

因为这些威力强大的阻抗，客体关系家族治疗师尤其必须以开阔或客观的角度，去体察自己的反移情反应。也就是说，治疗师必须让自己成为接受家族成员们之投射的涵容者，以利于更贴切地诊断并解读发生于家族内部的这些投射，这点至关重要，接着治疗师才得以点出在治疗历程中此时此刻所观察到的病态、共谋之固定家族模式，并将它与发生于治疗之外的情境连结起来。

婚姻治疗一开始最常出现的阻抗型式，是伴侣双方都期望治疗师“搞定/治好”(fix) 他们的另一半。因为配偶双方把内在冲突外化到对方身上的习性是如此地根深蒂固，通常他们更感兴趣的反倒是去说服治疗师他们自己是对的，而非去修复婚姻关系，治疗师必须竭力避免在此类冲突中选边站；相反地，治疗师必须帮助配偶双方拉高层次、正确评断他们自己对婚姻冲突该当的责任。

从“视婚姻冲突为首要问题”，过渡到能够感知“个人的内在冲突于夫妻之间上演”，对配偶任一方而言，都不啻是一项艰巨的任务。婚姻双方中的投射性认同需要持续的冲突状态来维持，而分裂机转(splitting) 必然产生的两极化现象，正好维持了这个稳定的平衡。任何想改变该平衡的努力都将对配偶双方构成极度威胁，有时配偶将对方视为“坏客体”的需要是如此迫切，以至于所有在治疗上的努力都化为乌有。尽管俩人都明了彼此间病态的互动，某些夫妻仍宁愿选择处于这种一团乱的状态中，而不愿面对改变现状所带来的焦虑。

分析到最后，当然，婚姻治疗中的改变不是治疗师的责任，唯有缔结婚姻的两人能够决定是否要改变他们的婚姻状态。当治疗师发现自己太过以某一种治疗结果为职志时，通常代表已经陷入一种共谋的陷阱中，而不知不觉地认同了家族成员所投射出来的部分。此外，治疗师愈是急于推动改变，来自夫妻的阻抗可能也愈强。治疗师努力要撼动既有体系的同时，诸多阻抗之所以发生，乃因无意识的婚姻契约(marital contract)——牵涉到配偶双方或所有家族成员的行为——受到了挑战与质疑，这些未说出口的契约需时常予以辨识，并在治疗过程中揭露、呈现给所有成员。当治疗因为这些阻抗而陷入僵局时，以下这个方法或许可以奏效：治疗师列出各种选择给这对伴侣看，并告诉他们可以自由决定接下来的人生要怎么过。治疗师必须把离婚或者是完全不改变现状也列入选项当中，二者均需被视为可被接受的治疗结果。唯有如此，婚姻中的两人才能了解，最终还是得由他们自己决定未来他们要过什么样的生活。

互为主体与自体心理学取向之婚姻治疗
近年来，自体心理学的概念也被应用到婚姻冲突上。寇哈特在其最后一部著作的脚注中提到，“良好的婚姻应该是：其中一方足以面对挑战，亦即能够提供自体客体之功能，以满足另一方在特定时刻、自体暂时受损时之所需。”他同时提到，当自体－客体需求未能被配偶所满足时，结局便可能造成夫妻离异，或永无休止的悲苦——某种屡见不鲜的、慢性的自恋性愤怒(chronic narcissistic rage)。

个体对其配偶有自体－客体反应的需求(need for selfobject responses)，而此需求所引发的冲突，可以作为拟定婚姻治疗策略时的基础。林史托姆指出婚姻治疗中的移情有两个重要的向度(参见第一章)，当从配偶身上寻求自体－客体满足的这种需求受挫时，夫妻双方可能“被锁进一个彼此相互拮抗、且一再重复的移情里；在此种移情之外，同时又个别地在对治疗师的移情中，感受到对自体－客体的渴望。”虽然就些某层面来看，这个发展历程可能是有问题的，但治疗师若能够予以同理，则或许能够让该对夫妻重燃希望。林史托姆以互为主体性理论(inrersubjectivity theory)与自体心理学为基础，提出一个包括六个阶段的模式：在第一及第二个阶段中，治疗师对配偶两人所各自拥有的主观想法予以同理，并强调没有任何一方对事实的了解比另一方更真实或更正确；在第三、第四阶段中，治疗师追溯出对自体－客体的渴望是如何一路发展而终致受挫的轨迹，藉此向伴侣两人说明，他们是如何透过重演过去遭遇的冲突，以维系本身自体的完整；第五个阶段是增强反省的能力，以使双方能够对于关系的障碍，去负起各自的责任；至于最后阶段的重点，则集中在强调配偶双方互相支持、以促进对方成长与反省的能力，同时又能够同理另一半的观点。

林史托姆也强调反移情困境会以某种变形表现出来，也就是配偶双方竞相榨取治疗师的自体－客体功能。治疗师本身对自体－客体反应的需求，可能导致他与配偶其中一方共谋以对抗另一方，针对这一点，治疗师必须试着要采取一种中立的立场，使自己可以聆听、了解并接纳配偶双方对另一半的主观感受，并承认他们对彼此的感受基本上是其来有自、站得住脚的。

适应症与禁忌症
临床工作者在决定病患是否需要个别或家族/婚姻治疗时，“消费者”模式是个普遍的思考方式。病患要的是什么?是一个人来求助或两人一起来?讨论内容是集中在“我的问题”或是“我们的问题”?问题本身被看作是内源性的还是外因性的?假如是父母亲带着正值青春期的孩子前来，此时，要如何决定最佳的治疗方式，恐怕将更形复杂。通常被带来的青少年并不认为自己有治疗的必要，且往往在第一次会面中大部分的时候都沉默不语，与此同时，一旁的双亲则可能不停絮叨着他们儿子或女儿的种种问题。进行评估的临床师需要很快判定在下一次的治疗中该怎么办?若只对其中那位被认定是“病患”的成员进行治疗，是否会被卷进家族中分裂与投射性认同的共谋中呢?当临床工作者心中有所怀疑时，当然，他可以持续作探索性的评估，直到家族中的动力关系更清楚地浮现为止。有时会遇到的一种情形是，伴侣中的一方或者是家族中的某些成员拒绝参与治疗，此时，治疗师被迫仅能与一位成员一起合作，或根本完全放弃治疗。

史利普强调，在选择最佳的治疗方式时，先确定病患从家庭中分化出来的程度，不失为一种良策。对处于青少年晚期或成年早期，且那些在心理上和居住地点上都与家庭分离、独立生活并且具有相当成熟的防卫机制的人而言，个别治疗可能是最佳的治疗方式。然而，对处于相同年龄层但仍与家人同住，或虽不与家人同住，但在情感上却有着深沉纠葛的人而言，家族治疗或合并家族与个别治疗可能是最有帮助的。

个别心理治疗的一个常见问题是，病患要求带配偶前来处理两人的婚姻问题。倘若个别治疗的模式已然建立，那么尝试转换成婚姻治疗几乎都是以失败收场。那位被带来的配偶往往会觉得治疗师是忠于另一方的，故很少能与治疗师建立治疗联盟。较好的做法是，维持原来的个别治疗，并将该对夫妻转介给另一位婚姻治疗师进行婚姻治疗。

现今的家族或婚姻治疗师，必须小心运用在精神动力学模式中的性别与角色功能，特别是那些具有浓厚异性恋主义意涵、歧视同性恋的内容。在当代只有不到四分之一的美国人过着如同1950年代之标准电视情境喜剧所呈现的那种“居家生活”，治疗师必须愿意去熟习每一个家族与每一对夫妻间独特的问题。在同性恋家庭中，对母性的定义与双亲角色的假定，以及何者被投射、何者被内射，都需要根据这些伴侣和家族在咨商室里所呈现的独特生命故事，来重新予以评估、检视，譬如，一个孩子如何内化两个“妈”?两个同性双亲间的竞争也可能迥异于异性配偶之间的关系；在评估与治疗这些不符合传统精神动力学模式的另类家族或伴侣时，所有这些因素都需被阐明厘清。

动力取向药物治疗

在数十年前，“动力取向药物治疗”(dynamic pharmacotherapy)一直被认为是一个自相矛盾的名词。许久以来，传统的身心二元论，都将精神疾病的治疗分为动力取向与药物取向两极。值得庆幸的是，近来观念整合的趋势将当代精神医学带到一个新境地，使得不管是精神病性或非精神病性状况，几乎都是采取药物与心理治疗两者合并同时进行的模式。

即使是在治疗当中并未合并正规心理治疗的情况下，精神动力学的思考方式对于改善服用精神药物的遵嘱性(compliance)，也是极为有用的。约莫三分之一的病患实际上对处方药物有很好的遵嘱性，而有三分之一则或多或少还算遵照处方来服用药物，另外三分之一则并未遵照医嘱来服药，也就是说实际的服药遵嘱性大约在50%上下。门诊病患对抗忧郁药物的遵嘱性在十二周后仅剩40% ；精神分裂症患者中，在出院后的两年内，有74% 的门诊病患不再按时服用抗精神病药。虽然转换成长效针剂可以短暂提高药物遵嘱性，但是在出院六个月后，注射长效针剂与使用口服药物的病患相较之下，遵嘱性已无差异。

如同第八章中所讨论的，双极性情感疾患(注：即躁郁症)病人的药物遵嘱性是出了名的糟。处理药物的遵嘱性时，会面临持一个棘手的问题，那就是病患倾向于严重低估他们未配合治疗的程度。许多研究都使用微处理器(microprocessor-based)计次的方法以持续监测遵嘱性，这个方法是用微电流记录每次打开与关上药瓶瓶盖的日期与时间。一项研究指出，用面谈方式评估时，病患所呈报的未遵嘱性仅有7%，然而使用微处理器计次的方式来监测时，实际的未遵嘱性高达53%。

文献中，许多药物试验都未对药物治疗的遵从度(adherence)做过系统性研究，直到最近，才有学者开始注意到心理治疗性介入对药物遵嘱性的影响。近来有一篇后设分析研究，针对忧郁症病患的随机分派临床试验，比较只服用抗郁药物与合并药物与心理治疗的疗效，发现合并两种治疗模式比单用药物治疗的疗效更佳。此外，治疗时间拉长时，心理治疗似乎有助于让病患愿意继续接受治疗，病人参与研究的中辍率也在加上心理治疗后获得改善。由此可推论，如果能在药物治疗中同时留意心理治疗的课题，即使并未进行正规的心理治疗，仍然可改善服药遵嘱性。从精神动力学的观点来看，在处方药物治疗时，诸如移情、反移情、阻抗和治疗联盟等等这些概念，与在进行心理治疗时一样重耍。

移情
开立药物的精神科医师成为移情对象的程度，其实并不亚于心理治疗师，对病患而言，要决定是否依从医师的建议，会活化无意识里的这项议题：父母亲的期望。当病患拒绝服用处方的药物时，医师常常会变得更威权，坚持他们的医嘱毫无疑问，病患应该彻底遵从。这种作法往往适得其反，因为这会加重病患的移情，把医师当成是严苛的父母亲一般。一个有效得多的做法是与病患合作，了解他们的担心。以下的问句或许有帮助：“除了副作用以外，你对于服药有任何的担心吗?”“你记得以前服药时有过什么问题吗?”“你曾经在电视上看到，或在报纸上读到任何有关于这种药物的事吗? ”“家里的人对你服药有任何特别的看法吗? ”“你认为是什么原因导致你生病?”“此药对你有任何特殊意义吗? ”“你对于开药给你的医师有什么感受? ”

一位病患把开立抗忧郁药视为是精神科医师的同理失败(empatruc failure)，当医师与该病患谈到服药遵嘱性的问题时，他告诉医师：“我要找的医师是一位可以了解并接受我的感受的人，而你却尝试用药物除掉那些感受”，当医师鼓励他进一步往下探索，病患得以把这种感觉与早期和父亲相处的经验作联结，父亲对他所在意的事，是如此地漫不经心且毫不在乎。

另一群病患则视药物为一种威胁，威胁到他反抗依赖的立场，尤其是具有控制欲倾向与性格较强势的人。齐卡诺斯基等人运用成人依附理论尝试去了解糖尿病病患末遵从医嘱的原因，发现疏离依附型式(dismissing attachment scyle)者其醣化血色素值显着偏高［醣化血色素值过高者，表示血糖控制不佳，可推论其服药遵嘱性亦不佳］。此外，在这群疏离依附型式的病患中，那些感觉自己与健康照护提供者之间沟通不良的，又比自觉沟通良好的病患来的更异常偏高。一般而言，具有疏离依附型式的成年病患所感知到的照顾者或双亲，总是在情绪上

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